Milutin

Poremećaji ličnosti su grupa poremećaja u psihijatriji. Oni su specifični po tome što su deo strukture ličnosti, za razliku od ostalih poremećaja koji nastanu ili se dogode tokom života. Ne postoji “osoba iza bolesti” koju želimo da vratimo, kao što je slučaj sa depresijom, shizofenijom, bipolarnim i ostalim, već je ličnost osobe “poremećena”. Koncept u određenoj meri ima smisla. Nekada neke osobe osećaju stvari ili razmišljaju na način koji nije čest i koji može da utiče na kvalitet njihovog života, pre svega kroz odnose koje stvaraju sa drugim ljudima. Ipak, postoje i kritike koncepta koje su takođe vrlo validne.

Problemi koncepta dijagnoze u psihijatriji uopšte

Da bismo razumeli odakle dolazi problem definisanja određene ličnosti kao poremećaja, moramo da pođemo od toga ko i kako definiše šta je poremećaj. Često laici zamišljaju da je dijagnoza nekakav objektivan koncept, koji se određuje jasnim strukturisanim pravilima i da je naučna osnova neupitna. To nažalost nije baš tako. 

Bolest se definiše prvo našim prepoznavanjem da telo ili osoba ne funkcionišu kako bi trebalo.

Primer: neko kašlje. Ako je taj kašalj učestao i smeta u svakodnevnom obavljanju poslova, grupa pulmologa će definisati bolest učestalog kašlja. Možemo primetiti da neke dve osobe imaju učestao kašalj, ali da jedna ima kašalj ujutru, a druga uveče. To će započeti debatu o tome da li je to ista bolest samo sa različitom kliničkom slikom ili su to dve različite bolesti. U idealnom scenariju, istraživanja će nam ukazati na uzrok kašlja i onda ćemo bolest definisati prema uzroku. Ako je isti uzrok i jutarnjeg i večernjeg kašlja onda je bolest ista, a ako je različit različita. 

Primenom navedenog metoda dolazimo do dva problema u slučaju definisanja poremećaja ličnosti:

• Prvi je da za skoro nijedno psihijatrijsko stanje mi ne znamo uzrok. Za većinu najverovatnije ne postoji jedan i u pitanju su najrazličitije mešavine socijalnih, genetskih, hormonskih i imunoloških faktora. U psihijatriji smo i dalje na prvom i drugom koraku i definišemo stanje koje vidimo pred nama, ne i uzrok. 
• Drugi je da su brojna osećanja i razmišljanja kod čoveka normalna. Tuga, strah, bes, sumnjičavost, nesigurnost su neprijatni, ali normalni. Kada ćemo ih definisati kao poremećaj je bez uzroka izuzetno teško i postoji visoka mogućnost patologizovanja normalnih ljudskih osećanja. 

Digresija radi bolje ilustracije

Nedavno sam pročitao dve dobre knjige, obe napisane od strane uticajnih kolega (jedan psihijatar, drugi psiholog). Prva se bavi evolutivnim aspektima psihijatrijskih stanja, konkretno koja je evolutivna svrha emocija i zašto sa evolutivnog stanovišta dolazi do bolesti. Zove se “Good reasons for bad feelings” (Dobri razlozi za loša osećanja) autora Rendolfa Nesa. Druga se bavi psihičkim poremećajima ljudi iz istorije i na koji način su njihova stanja uticala na njihove odluke. Zove se “How madness shaped history” (Kako je ludilo oblikovalo istoriju) i autor je Kristofer Ferguson. Obe knjige preporučujem jer sam iz njih mnogo toga naučio. Međutim, čitajući sam ostao zatečen određenim stavovima koji su meni potpuno nekonzistentni i čak očigledno pogrešni iz načina kako ih opisuju sami autori, a čega oni kao da nisu svesni. 

Kao ilustraciju uzeću po jedan pasus koji sam preveo u ovu svrhu, a koji će pomoći da se slikovito razume poenta koju želim da postavim u celom postu uopšte. 

Iz prve knjige, odeljak koji govori o anksioznosti, autor se naslanja na svoju tezu da je neka vrsta sredine evolutivno uvek najbolja, ne treba biti previše ni u jednu ni u drugu stranu, tzv. zlatna sredina (ovo je vrlo diskutabilno u pogledu ljudi i o tome ću pisati detaljnije). U okviru tog teksta on kaže kako je psihijatrija primarno fokusirana na preteranu anksioznost, dok, logički konzistentno sa njegovom hipotezom, postoji i drugi problem, premale anksioznosti (hipofobije) koji dovodi do toga da se ljudi izlažu visokom riziku. Samo deo celog tog odeljka glasi:

“Hipofobija je ozbiljna i potencijalno fatalna, ali retko prepoznata i lečena. Hipofobičari retko dolaze u klinike za anksioznost. Umesto toga oni se nalaze u eksperimentalnim avionima, na kreativnim granicama i u prvim redovima u ratovima i političkim pokretima. Oni se takođe mogu naći u zatvorima, bolnicama, redovima za nezaposlene, odsecima za bankrot i u mrtvačnicama.”

Iz druge knjige, autor postavlja hipotezu da je Aleksandar Veliki imao narcistični poremećaj ličnosti i da je to dominantno bio razlog za njegova osvajanja i uspeh. Čak pravi paralelu sa Ugandanskim vođom Idi Aminom za koga takođe navodi da je bolovao od istog poremećaja, ali je za razliku od Aleksandra, kao što znamo, bio značajno manje uspešan (ali da li i neuspešan?). Odeljak koji oslikava ovaj stav je (među brojnim) sledeći:

“Aleksandar Veliki je bio van kontrole i čak sumanut povremeno, ali nije bio otcepljen od stvarnosti u istom smislu u kojem je to bila Andrea Jejts (majka koja je udavila svoje petoro dece jer je verovala da ih je đavo zaposeo). Ali insistiranje na obilnom konzumiranju alkohola i neprekidni ratovi uprkos ogromnoj šteti koje su oba ostavljala na Aleksandra, njegove bliske saradnike i nebrojene druge, nedužne, koji su ostali zakopani ispod točkova njegove ratne mašinerije. To je ludilo.”

Na prvi pogled ova dva pasusa imaju smisla. Ali to je zato što to dolazi iz ličnog i moralnog većine, a ne racionalnog. Ja ne razumem ljude koji voze eksperimentalne avione, jer imam panične napade i kad se vozim najobičnijim putničkim. Takođe, ne bih mogao niti želeo da uradim ono što je Aleksandar Veliki uradio i verovatno bih ga se grozio kao čoveka da nemam ovu istorijsku distancu. 

S druge strane, ja im se divim! I to ne uprkos tim karakteristikama koje kolege navode da ih čine osobama sa mentalnim poremećajem, već upravo zbog njih. 

Ovo je suštinska stavka i na njoj će se zasnivati i ostatak teksta. Jer se postavlja pitanje: Da li možemo očekivati da simptom bolesti bude privlačan? Da li će se prosečna osoba zaljubiti u drugu osobu ili joj se diviti zbog toga što joj se tresu ruke, teško diše, priča sama sa sobom? Možemo da se zaljubimo u osobu uprkos navedenim simptomima jer će drugi aspekti biti dovoljno privlačni da nadomeste ove mane, ali ne i zbog njih.

Dva lica simptoma poremećaja ličnosti

Kada govorimo o simptomima, za brojne poremećaje ličnosti vidimo da su kod mnogih uzrok uspeha, a ne njihova kočnica ili čak neutralna karakteristika. Razlog zašto su te karakteristike u okviru psihijatrije definisane kao poremećaji je zato što su one rizične i mogu jednako lako dovesti i do socijalnog odbacivanja, depresije i čak smrti. Za one koje mi vidimo u kliničkoj praksi, ove karakteristike su uzrok problema zbog kojeg dolaze. Nikada se niko na psihijatriju ne javlja zbog poremećaja ličnosti, već zbog depresije i anksioznosti dominantno, a potom mi u kliničkoj praksi uvidimo postojanje takozvanog poremećaja ličnosti kao generatora tog stanja. I to je zaista tačno, poremećaji ličnosti su vrlo često jasan uzrok problema koje osoba ima u životu i da osoba nije tako “ekstremna” ili “neobična” verovatno bi u tom trenutku dosta stvari bilo lakše. Ali to je samo jedan mali deo slike koji mi primećujemo, jedan trenutak, jedan specifičan splet životnih i društvenih okolnosti kod tog jednog specifičnog pacijenta koji su ga doveli do tog trenutka da mora da se javi kod psihijatra. S druge strane, one brojne kojima su te osobine generator uspeha ne vidimo, jer je njima dobro. I zaista, studije pokazuju da su poremećaji ličnosti koji ne traže psihijatrijsku pomoć vrlo učestali u opštoj populaciji.

Moramo da naglasimo da faktor rizika nije isto što i bolest. Npr. bela koža je faktor rizika za karcinom kože. To naravno ne znači da je bela koža poremećaj. Samim tim to što je neka vrsta ličnosti faktor rizika za brojne probleme, od zavisnosti, depresije, pa čak i psihoze, ne znači da je ta ličnost poremećaj. Ovo naravno pod jednim uslovom, a to je da ta varijacija donosi i nešto pozitivno, neku vrstu prednosti. Da bismo razumeli koju vrstu prednosti može da predstavlja neka visoko rizična varijacija, moramo da se osvrnemo na važan koncept koji se tiče evolucije. Polazimo od postavke da je evolucija činjenica, što ona i jeste. 

Varijacija je dobra

Prvi koncept je koncept evoluiranja u grupi u odnosu na evoluiranje izdvojeno kao jedinka. Ako ja živim sam u šumi, ja moram da znam sve da radim da bih preživeo. Moram da znam da lovim, da biram bobice koje su dobre za jelo, da sagradim sklonište i da imam sve veštine potrebne za svaku od tih radnji. To zahteva i inteligenciju da izračunam uglove pod kojima mogu da napravim kuću ili gde je najbolje mesto da postavim zamku za životinju, ali i snagu da isečem drveće koje mi treba i brzinu i preciznost da ulovim plen, kao i izdržljivost za spor, zamarajući posao branja bobica. Zbog toga ću u svemu biti prosečan. Ovo je posledica toga što prosto postoje neki fizički limiti koje je nemoguće rešiti. Ne mogu da dižem 200 kg iz benča i da trčim maraton u isto vreme, jer za dizanje velikih težina moram da razvijam mišićnu masu koja je teška i troši puno kiseonika i onda ako krenem da trčim biću pretežak i previše će mišići trošiti kiseonika. S druge strane, prilikom trčanja dužih distanci telo počinje da troši proteine iz mišića da bi izvuklo svu moguću energiju za te izražene napore kojima je izloženo, što smanjuje našu mogućnost da razvijemo mišićnu masu. Stoga moram da biram između jednog ili drugog, ili da nađem zlatnu sredinu. Isto važi i za psihičku sferu. Ne mogu da budem temeljan i da u isto vreme donosim brze odluke. Ako živim sam, evolucija će potencirati zlatnu sredinu jer će mi sve u nekom trenutku života trebati pa je bolje da rizikujem neku dozu visoko specijalizovane veštine zarad širine sposobnosti. Međutim, mi ne živimo sami. Zašto je to važno? 

Opet napravimo hipotetički scenario. Imamo dve prosečne osobe. Obe mogu da prenesu po 50 kg preko 100 metara za minut i obe mogu da reše jedan komplikovan matematički zadatak za po jedan minut. S druge strane, imamo čoveka koji ceo život diže samo tegove, izuzetno je jak, ali zbog toga nikad nije radio matematiku. On je duplo jači i može da prenese 100 kg za minut, ali ne može da uradi nijedan zadatak. Njegov drugar nikada nije vežbao i po ceo dan sedi u sobi i radi matematiku. On ne može da digne ništa, ali može da uradi dva zadatka za minut. Naizgled, to je isto, ali ako izračunamo videćemo da dvojci prosečnih treba duplo više vremena da prenesu 100 kg i urade 2 zadatka (2 minuta) od dvojice specijalizovanih (1 minut). Kada evoluiramo u grupi, specijalizovanost, ekstremnost u nekim karakteristikama, nauštrb drugih, može biti izuzetno korisna i važna i povećati šansu za preživljavanje cele grupe (jer grupa nadomešćuje ovaj nedostatak). Mali je korak potrebno napraviti i pretpostaviti da isto važi i za psihička svojstva čoveka. Potrebni su nam i umetnici i ratnici i tehnokrate i kreativci i oni koji će bez mašte odrađivati zadatke. Ako bi svi ljudi postali isti ogromna količina onoga što nas čini ljudima bi nestala i značajno bi bila umanjena šansa ljudske vrste za preživljavanje. 

Ako se vratimo na priču sa početka i ideju o hipoanksioznosti, pominju se vozači eksperimentalnih aviona. S druge strane, kao primer možemo uzeti jednog naučnika, kao ideal stabilnosti i racionalnosti (uz retke izuzetke koji su dosta poznati upravo zato što su zbog toga bili uzbudljivi, ali generalno većina naučnika vodi jedan stabilan život jer prosto samo čitanje i izvoođenje nauke troši previše vremena za neke avanture i jer su i odabrali taj stil života jer verovatno nisu hteli da voze eksperimentalne avione). On čita, izučava, analizira zakone fizike, inženjeringa i slično. I smisli potencijalno najbolji avion koji je ikada napravljen. Bez tog eksperimentalnog vozača, koji je “ludak” koji je spreman da uđe u nešto netestirano, da isproba nešto što niko drugi pre njega nije, da rizikuje smrt, mi nikada nećemo saznati da li je taj avion dobar. 

Upravo zato što mi intuitivno prepoznajemo važnost takvih karakteristika, mi slavimo takve osobe. Osobe koje su kretale na put u beskrajni okean na drvenom brodu bez da su sigurni šta i kada ih čeka sa druge strane. Ljude koji su prvi išli u kosmos (i onda zahvaljujući tom uspehu i pored niskog rasta postajali veliki zavodnici za kojima su žudele žene, da bi onda iskakali sa drugog sprata i lomili kosti bežeći od supruge koja ih uhvati u prevari). Osobe koje su inspirisale ljude da na konjima i peške pređu put od Makedonije do Indije, usput ubijajući i bivajući ubijani od strane najveće imperije na svetu (koju su pritom i pokorili).

Narcistični poremećaj ličnosti

Ali to nije samo nedostatak straha, to je visoko rizična posebnost na svaki drugi način. Ako pogledamo narcistični poremećaj ličnosti videćemo da mnogi ljudi koji su trenutno na pozicijama moći, po mnogim karakteristikama zadovoljavaju kriterijume za taj “poremećaj”. Ali oni nisu na pozicijama moći uprkos tom “poremećaju” već upravo zahvaljujući njemu. I to je ona prednost o kojoj smo pričali koju neki faktor rizika može da proizvede. Mnogi pacijenti sa narcističnim poremećajem ličnosti završe na psihijatriji nesrećni jer svet ne shvata njihovu posebnost i genij. I mi psihijatri te ljude vidimo depresivne i anksiozne i shvatamo da je razlog za to njihov narcizam. Da nisu narcisi ne bi se tako osećali. I to je tačno. Ali da Tramp npr. nije narcis on nikada ne bi postao predsednik, imao nekoliko žena i brojnu decu. Jer prvi ja ne bih mogao da radim to što on radi jer bi me nesigurnost i svesnost sopstvenog neznanja sputavali, pa samim tim ne bih imao mogućnost da ubedim druge da zaista znam sve i da baš ja treba da ih vodim. Ali on zbog svog narcizma to može i ljudi mu veruju. Ili za gore navedeni primer Aleksandra Makedonskog, da sam na njegovom mestu, ne bih uradio ono što je on uradio i potencijalno bih doveo do značajno manje patnje, ali takođe moje ime niko ne bi zapamtio i vojnici me ne bi pratili do Indije. Mi imamo pravo da imamo moralni ili lični stav o ovim ličnostima, da ih ne volimo, ne cenimo ili bilo šta treće. Ali opasno je da tvrdimo da su poremećeni. 

Granični poremećaj ličnosti

Isto tako, ako gledamo brojne umetnike (i ne samo njih), ogromna količina ima kriterijume za granični poremećaj ličnosti. Ekstremna emocionalnost, koja povremeno može da bude toliko intenzivna da vodi ka autodestruktivnom ponašanju, turbulentnim vezama i sl. I isti scenario, kada stvari krenu loše mi ih vidimo na psihijatriji i zaista razlog za to što je krenulo tako loše je njihova struktura. Ali šta je sa masom onih koje ne vidimo? Nijedna karakteristika nije nužno samo dobra i loša već može biti posmatrana i pozitivno i negativno zavisno od okolnosti. Neko je paranoidan ili anksiozan, a neko oprezan. Neko je opsesivan, a neko temeljan. Ili kod graničnih osoba nekada su impulsivne, nepredvidive, a nekada strastvene, uzbudljive. Otac moderne srpske države Karađorđe je u naletima besa ubio oca i brata (što igrom slučaja ne učimo u školi). To je strašno. A opet, da li bi neko ko nije tako prek i impulsivan mogao da digne uspešnu bunu protiv jedne imperije. Da udruži nepismene seljake i sirotinju. Ali upravo takvog, beskompromisnog, nepredvidivog, spremnog na sve su naši preci prepoznali kao onog koji može da ih odvede u pobedu. Opet, mi možemo da se slažemo ili ne slažemo sa takvom odlukom, da ga cenimo ili ne, moralno osuđujemo ili uzdižemo, ali tvrditi da ima poremećaj je opasno.

Ko definiše dijagnozu poremećaja ličnosti

Naravno moram opet da naglasim, u skladu sa tezom o specijalizaciji, da su ove vrste varijacija dobre ili mogu biti dobre samo ako postoje u određenom procentu. Ako se u šumi nađe 10 psihopata verovatno će vrlo brzo poubijati jedni druge. Ali jedan psihopata među 9 empata može savršeno da koristi empatiju ljudi sa kojima živi da dobija sve što mu je potrebno i više od toga (primer psihopate je izabran zbog slikovitosti, suština je da se apstrahuje, jer je sam koncept psihopatije vrlo problematičan o čemu ćemo uskoro). 

Teza da je “sredina uvek dobra” koju je kolega sa početka teksta promovisao nije tačna. Ona je uvek dobra kod jedinki koje žive izolovano, što nije slučaj sa visoko socijalizovanim vrstama kao što su ljudi. Kako je onda došlo do toga da nešto što je visoko rizična varijacija definišemo kao poremećaj? Ulogu u tome nažalost igraju subjektivnost i nesavršenost svakog od nas, uključujući i ljude koji definišu dijagnoze, kao i uvođenje moralnih kategorija.

Kako se nešto definiše kao dijagnoza, poremećaj? Tačnije rečeno KO to radi? U pitanju je grupa ljudi koji su prepoznati kao eksperti iz neke oblasti. Ljudi koji tu oblast izučavaju i koji su stekli priznanje i prepoznavanje uspeha na tom planu. I to naravno ima smisla. Ipak, to i generalno, a posebno kod oblasti poremećaja ličnosti dovodi do određenih problema. 

Prvo, ljudi koji se bave određenom materijom često su u svakodnevnom poslu okruženi jednom patologijom, a onda kao neka vrsta profesionalne deformacije počnu u svemu da vide upravo to. Postoji izreka koja kaže “ako imaš čekić sve će izgledati kao ekser”. To važi i za ove ljude. 

Drugo, to je vrlo specifična grupa ljudi, i sama visoko-specijalizovano selektovana. To su ljudi koji su imali privilegiju da mogu da potroše godine svog života na studiranje bez da razmišljaju o finansijskom opterećenju roditelja (većina ili makar u većoj meri nego mnogi koji nisu imali vremena ni da upišu fakultet jer su morali da rade da prežive). Verovatno su odrastali u okruženju koje je promovisalo takve vrednosti i maksimizovalo njihove potencijale u toj oblasti. Koji su imali stabilnost i odlučnost da u jednom teškom, specifičnom i sporom poslu, profesiji izdrže i istaknu se da budu među najboljima. Koji su takođe ispoštovali socijalne norme komunikacije i ponašanja koje su omogućile da ih drugi prepoznaju kao neko ko može biti deo tima koji će pisati dijagnostičke kriterijume. Možda ima izuzetaka, ali možemo očekivati da apsolutna većina odgovara gore navedenom opisu. Ali ne odrastaju svi u takvim uslovima i brojne okolnosti i prioriteti mogu biti ipak drugačiji kod drugih osoba.

Antisocijalni poremećaj ličnosti

Ovde je najlakše videti primer antisocijalnog poremećaja ličnosti. Mnogi često koriste ovaj poremećaj kao sinonim sa psihopatijom, ali to nije tako. Postoje određeni opisi i upitnici koji definišu ovaj poremećaj. Ono što upada u oči je da su to opisi MAKRO antisocijalnog ponašanja. Šta to znači? To znači jednog opšteg, državno i društveno uspostavljenog očekivanog i promovisanog ponašanja zarad funkcionisanja jednog društva. I to mora da postoji i ja sam pratim taj sistem, kao i svi ljudi iz mog neposrednog okruženja. Ali i ja sam član tog jednog privilegovanog društva koje je to makro društveno okruženje štitilo, omogućilo mi je da napredujem, da ostvarim socijalnu i porodičnu sigurnost. Šta bi se dogodilo da sam rođen na nekom drugom mestu i šta se dešava sa onima kojima makro društvo nije majka nego maćeha. Tu pre svega mislim na siromašne slojeve iz nekakvih geta ili favela. Da li time što oni kradu, prebijaju, ubijaju, muče pokazuju svoju psihopatiju, iliti nedostatak empatije? Svoju antisocijalnost. Uostalom studije pokazuju da čak 80% ljudi koji završe u zatvoru imaju antisocijalni poremećaj ličnosti. Odgovor na ovo pitanje možemo videti kroz naziv Sicilijanske mafije “Koza nostra” ili “Naša stvar”. Iz samog naziva ove mafije koja je krala, prebijala, ubijala i mučila vidimo da oni prate principe ponašanja uspostavljene u okviru njhove MIKRO socijalne zajednice. I tu apsolutno ima poštovanja među samim članovima mafije, poštovanje određenih pravila ponašanja, normi. Postoji empatija prema članovima i pitanje časti da se ne “drukaju” saborci. Kada gledate kraj filma “Vidimo se u čitulji” vidite ljude koji su u kameru sa lakoćom govorili o ubijanju protivnika kako ridaju nad grobovima prijatelja. I tako je za svaku vrstu kriminalne aktivnosti.

Ako gledamo na MAKRO socijalnom planu ista mantra se uspostavlja u vreme rata. Npr. smrt Bošnjaka, Hrvata i Albanca nije budila žalost već radost zbog pobede u bici, dok je tuga zbog gubitka člana svoje zajednice samo pojačavala agresiju prema protivnicima. Dakle ta empatija o kojoj govorimo je jako retko univerzalna i opšta i najčešće je pre svega usmerena prema članovima svoje grupe i u vreme mira je to manje izraženo, a u vreme rata više. Kriminalne organizacije su u stanju perzistentnog rata, sa vlašću i sa drugim bandama, te je ta vrsta surovosti i naizgled nedostatka empatije u stvari u skladu sa okruženjem u kojem se nalaze. I uz to, takvo ponašanje im makar kratkoročno donosi ogromne koristi. Sada imamo priliku da gledamo slike monstruoznih ubistava i nasmejanih kriminalaca “navijača” kako se smeju uz svoje mutilirane žrtve. I pitamo se kako je to moglo i čujemo da su ti ljudi “psihopate”. Ali te psihopate su imale niz godina ogromne koristi ne uprkos svojoj ličnosti, nego upravo zbog nje. Novac, prestiž, strahopoštovanje koje ne bi dostigli da nisu imali tu crtu koja ih je činila brutalnijim od drugih. Može da se postavi pitanje da li antisocijalne osobe završavaju u kriminalu ili kriminal stvara osobu u ono što mi prepoznajemo kao antisocijalni poremećaj ličnosti? Ja verujem da je za apsolutno najveći procenat ljudi (verovatno ne i sve) smer od kriminala u koji se ulazi zbog siromaštva i nedovoljne makro socijalne podrške ka ponašanju. To se može uvideti i kroz velike promene u stepenu antisocijalnog ponašanja u zajednicama zavisno od integrisanosti u društvo (npr. već pomenuti Italijani u Americi koji su bili strah i trepet Američkog podzemlja tokom 20-tog veka, a danas su učesnici rijaliti šouova). Da je u pitanju neka inherentna antisocijalnost, a ne socijalno uslovljena, te promene bi bile dramatično manje. Ali zato što kriterijume prave ljudi koji su odrastali u potpuno drugom okruženju, i ovo ne razumeju i plaši ih, oni određuju da je takva vrsta ponašanja odlika poremećaja, a ne adekvatnog prilagođavanja na MIKRO socijalno okruženje. Ta dijagnoza dakle na neki način predstavlja više moralnu osudu kriminaliteta nego objektivnu, naučno zasnovanu dijagnozu. I opet, u redu je moralno osuđivati te ljude i ja isto činim. I važno je da se pravno sankcioniše takvo ponašanje jer je važno očuvati MAKRO socijalnu stabilnost koja je osnova modernog društva. Ali definisati takve ljude kao medicinski poremećene je opasno.

Opet granični poremećaj ličnosti

Isto se može reći za granični poremećaj ličnosti. Graničnost nekome ko je relativno odmeren u svojim reakcijama, ko se diči svojom racionalnošću može biti strana. I ne samo strana, već i odbojna, jer osobe sa takvom strukturom ličnosti često mogu da imaju nekonvencijalne odnose, životne odluke i puteve (ali ne i uvek). A opet, mi vidimo kao što smo naveli brojne umetnike koji upravo zbog takve strukture, tih izraženih, ekspresivnih emocija mogu da postignu u sferi umetnosti mnogo više nego neko možda racionalan. I ta nepredvidivost, eksplozivnost ili lepše oslovljeno strastvenost kod suprotnog (ili istog) pola budi takođe strast. U određenim socijalnim kontekstima te osobine koje mi posmatramo kao da imaju poremećaj ličnosti mogu da budu seksualno uzbudljive, da nas privlače, mnogo više nego neko ko je stabilan, racionalan ili ružno rečeno dosadan. Jer u toj ekstremnosti osećanja, viđanju sveta crno belo, bez nijanse sive, postoji nemir, postoji mogućnost za kvarenje odnosa, za padove koji mogu biti izrazito dramatični. Ali isto tako kada granična osoba voli, ona voli do kraja, a to je takođe izuzetno zavodljivo. I ovde možemo dati jedan primer zašto ovo evolutivno možemo posmatrati kao visoko rizičnu strukturu, a ne nužno kao poremećaj sam po sebi. Kroz to takođe možemo da vidimo odakle dolazi deo koji se tiče moralne osude takve osobe. Imamo dva brata Miku i Žiku. Obojca su stabilni i racionalni, bez prevelikih oscilacija u osećanjima. Obojca su se oženili, napravili po dvoje dece jer su toliko procenili da mogu da othrane i iškoluju i vodili miran život. S druge strane imamo braću Jocu i Peru. Obojca su granični, od rane mladosti su imali brojne probleme zbog svoje plahovite naravi. Joca je sa 18 godina umro od droge ili u tuči ili bilo šta treće. S druge strane Pera je postao poznat muzičar i putovao svetom gde su se brojne žene zbog njegove mističnosti i strastvenosti zaljubljivale u njega, a on plahovit i neoprezan kakav je nije vodio računa o kontracepciji i napravio je četvoro dece sa različitim ženama. Kao što vidimo iz ovog ekstremnog primera, Mika i Žika su ostavili jednak broj potomstva kao i Joca i Pera, ali na konvencionalan, moralno prihvatljiv od strane makro društva način. S druge strane i Joca i Pera su vodili stil života na koji se diže obrva, koji se smatra nedostojnim jednog moralnog, kultivisanog čoveka. Jedan je umro mlad, a drugi nije vodio brigu o deci i nije bio veran. Ali konačan evolutivni proizvod je isti. Ovo su naravno do kraja pojednostavljeni primeri da bi bilo jasnije. Ali takve i slične varijacije na temu sam i u sopstvenoj praksi viđao i jedan ću niže opisati. I ponovo lajt motiv. U redu je imati moralni, lični stav prema takvim osobama, ali obeležavati ih poremećenim je opasno.

Zašto je ovo bitno?

Sada se postavlja pitanje: Zašto je ovo bitno i na koji način ovo menja išta? Ovo zvuči malo kao akademska diskusija koja nije previše bitna za pojedinca, ali nije baš tako. 

Bitno je jer je u medicinskoj praksi važna istina i kako prikazujemo naša saznanja utiče na pacijente. Ne možemo da govorimo da je nešto nešto što to možda i nije. Posebno u domenu dijagnostike, smatram da je jako opasno da definišemo nešto kao bolest/poremećaj ako to možda i nije jer je ogroman teret da vam neka osoba sa autoritetom kaže da je vaša ličnost poremećena, a da vi ne znate da je to ipak mnogo kompleksnije pitanje nego što vam se predstavlja. Meni je pukao prednji ukršteni ligament u kolenu. Ja sa svakim trčanjem, skakanjem postajem vrlo svestan položaja mog kolena, u meni raste strah od potencijalnog iskakanja i brojne aktivnosti izbegavam svestan ovog problema. Šta se događa ako vam doktor saopšti da je ono što vi svakodnevno mislite i doživljavate poremećeno? Kako se tada menjaju vaši odnosi sa bližnjima, sa okruženjem i sa samim sobom? Nažalost, za većinu mislim ne na bolje. 

Da li ovo znači da osobama sa poremećajem ličnosti ne treba pomoć? Apsolutno ne! Svakoj osobi, i “najnormalnijoj” treba pomoć. Mi smo socijalna bića i bez podrške ne možemo da preživimo. Primer Joce i Pere od malopre je samo donekle izmišljen. Ja zaista imam pacijenta koji je školski primer graničnog poremećaja ličnosti. On se prvi put javio tek u nekoj 45 godini zbog problema u braku. Supruga više nije htela i mogla da toleriše njegove ispade, impulsivne reakcije i zloupotrebe supstanci. To ga je činilo nesrećnim. Jako je vezan za svoje troje dece i plaši se da će raspadom biti odsečen od njih. Pritom je pod sve većim pritiskom svoje dve ljubavnice koje imaju svaka po jedno dete i koje mu prete da će ga odati supruzi (to je petoro dece ukupno). U tom turbulentnom periodu rastajanja od supruge, došlo je do brojnih impulsivnih reakcija, takozvanih acting outa, u periodima visoke napetosti. Ali posle dve godine delom i uz podršku koju je dobio od mene i tima sa kojim radi, gde smo često morali da izvlačimo poslednje rezerve empatije u trenucima kada je probijao sve moguće granice i pokušavao da nas otera od sebe u samodestruktivnim fazama, uspeo je da se izvuče i da uđe u neku vrstu mirne luke. Našao je novu partnerku, još se bori oko starateljstva, ali više nema onakvih ispada. Iz ovoga možemo da izvučemo dve pouke. On je prosečnog izgleda, radi posao koji omogućava pristojno preživljavanje, ali ne više od toga. Postavlja se pitanje, da on nije granične strukture ličnosti kako bi njegov život izgledao? Sigurno bi bio manje turbulentan, ali da li bi bio bolji, ispunjeniji? Na kraju evolutivno gledano da li bi imao petoro dece sa tri različite žene? Verovatno ništa od toga. I to bi što se tiče moralnog suda društva verovatno bilo bolje, ali da li bi bilo bolje po njega samog i po njegovu evolutivnu uspešnost? Dakle prva lekcija je da je cilj da pomognemo osobi sa visoko rizičnom strukturom u periodu kada joj je teško, ali ne tako što ćemo je obeležiti kao poremećenu, već prepoznajući prednosti i mane njene strukture, izvlačeći maksimum iz onih delova koji su u tom trenutku korisni i naučiti da se nosi delimično sa onim koji nisu. Druga je da granična struktura nije usud i da nije fiksna. U velikoj meri zavisi od socijalne podrške i okolnosti. Ličnost nije ipak toliko jasna kategorija koliko je mi predstavljamo jer osoba sa graničnom strukturom u nekim periodima i uz dobru socijalnu podršku može mnogo da iznese i da izdrži, dok bez iste može da bude upravo onakav haos kakav često viđamo. Kao što i osobe sa antisocijalnim poremećajem ličnosti kada dobiju određen socijalni status često izađu iz kriminala i antisocijalnog ponašanja uopšte. 

Za kraj, da li ja tvrdim da poremećaji ličnosti ne postoje? Ne! Ali da li sam siguran da su poremećaji ličnosti poremećaji? Opet ne. I potencijalno u nekim ekstremnim situacijama možda je ličnost zaista poremećena. Ali mislim da se to danas prečesto i olako dijagnostikuje što ide na štetu pacijenata. Mnogi preuzmu tu dijagnozu kao neku vrstu svog identiteta, alibija i hendikepa i dijagnoza postaje opterećenje. Sama klasifikacija je korisna jer je pristup i osnova na primer depresije kod granične i depresije bez granične strukture često drugačija. Ali to jednako lako može da se nazove visoko rizična struktura, da se uvaže gore navedeni argumenti i ne stavlja teret dijagnoze na pacijenta. Da se ceni i afirmiše različitost, a istovremeno pruža socijalna i psihološka podrška čak i kada je ta različitost teško razumljiva i nepredvidiva. I da psihijatrija kao grana i psihijatri kao lekari prigrle neizvesnost i neznanje, da se ne plašimo da pogledamo pacijenta i kažemo ne znam da li je to poremećaj ili ne, ali ti treba u najmanju ruku ljudska pomoć i tu sam da je pružim.

PS: U tekstu sam se fokusirao na granični, narcistični i antisocijalni poremećaj ličnosti jer su najčešći i najslikovitiji, ali u određenoj meri se isti princip razmišljanja može primeniti i na sve druge.