Author

Milutin

Poremećaji ličnosti su grupa poremećaja u psihijatriji. Oni su specifični po tome što su deo strukture ličnosti, za razliku od ostalih poremećaja koji nastanu ili se dogode tokom života. Ne postoji “osoba iza bolesti” koju želimo da vratimo, kao što je slučaj sa depresijom, shizofenijom, bipolarnim i ostalim, već je ličnost osobe “poremećena”. Koncept u određenoj meri ima smisla. Nekada neke osobe osećaju stvari ili razmišljaju na način koji nije čest i koji može da utiče na kvalitet njihovog života, pre svega kroz odnose koje stvaraju sa drugim ljudima. Ipak, postoje i kritike koncepta koje su takođe vrlo validne.

Problemi koncepta dijagnoze u psihijatriji uopšte

Da bismo razumeli odakle dolazi problem definisanja određene ličnosti kao poremećaja, moramo da pođemo od toga ko i kako definiše šta je poremećaj. Često laici zamišljaju da je dijagnoza nekakav objektivan koncept, koji se određuje jasnim strukturisanim pravilima i da je naučna osnova neupitna. To nažalost nije baš tako. 

Bolest se definiše prvo našim prepoznavanjem da telo ili osoba ne funkcionišu kako bi trebalo.

Primer: neko kašlje. Ako je taj kašalj učestao i smeta u svakodnevnom obavljanju poslova, grupa pulmologa će definisati bolest učestalog kašlja. Možemo primetiti da neke dve osobe imaju učestao kašalj, ali da jedna ima kašalj ujutru, a druga uveče. To će započeti debatu o tome da li je to ista bolest samo sa različitom kliničkom slikom ili su to dve različite bolesti. U idealnom scenariju, istraživanja će nam ukazati na uzrok kašlja i onda ćemo bolest definisati prema uzroku. Ako je isti uzrok i jutarnjeg i večernjeg kašlja onda je bolest ista, a ako je različit različita. 

Primenom navedenog metoda dolazimo do dva problema u slučaju definisanja poremećaja ličnosti:

  • Prvi je da za skoro nijedno psihijatrijsko stanje mi ne znamo uzrok. Za većinu najverovatnije ne postoji jedan i u pitanju su najrazličitije mešavine socijalnih, genetskih, hormonskih i imunoloških faktora. U psihijatriji smo i dalje na prvom i drugom koraku i definišemo stanje koje vidimo pred nama, ne i uzrok. 
  • Drugi je da su brojna osećanja i razmišljanja kod čoveka normalna. Tuga, strah, bes, sumnjičavost, nesigurnost su neprijatni, ali normalni. Kada ćemo ih definisati kao poremećaj je bez uzroka izuzetno teško i postoji visoka mogućnost patologizovanja normalnih ljudskih osećanja. 

Digresija radi bolje ilustracije

Nedavno sam pročitao dve dobre knjige, obe napisane od strane uticajnih kolega (jedan psihijatar, drugi psiholog). Prva se bavi evolutivnim aspektima psihijatrijskih stanja, konkretno koja je evolutivna svrha emocija i zašto sa evolutivnog stanovišta dolazi do bolesti. Zove se “Good reasons for bad feelings” (Dobri razlozi za loša osećanja) autora Rendolfa Nesa. Druga se bavi psihičkim poremećajima ljudi iz istorije i na koji način su njihova stanja uticala na njihove odluke. Zove se “How madness shaped history” (Kako je ludilo oblikovalo istoriju) i autor je Kristofer Ferguson. Obe knjige preporučujem jer sam iz njih mnogo toga naučio. Međutim, čitajući sam ostao zatečen određenim stavovima koji su meni potpuno nekonzistentni i čak očigledno pogrešni iz načina kako ih opisuju sami autori, a čega oni kao da nisu svesni. 

Kao ilustraciju uzeću po jedan pasus koji sam preveo u ovu svrhu, a koji će pomoći da se slikovito razume poenta koju želim da postavim u celom postu uopšte. 

Iz prve knjige, odeljak koji govori o anksioznosti, autor se naslanja na svoju tezu da je neka vrsta sredine evolutivno uvek najbolja, ne treba biti previše ni u jednu ni u drugu stranu, tzv. zlatna sredina (ovo je vrlo diskutabilno u pogledu ljudi i o tome ću pisati detaljnije). U okviru tog teksta on kaže kako je psihijatrija primarno fokusirana na preteranu anksioznost, dok, logički konzistentno sa njegovom hipotezom, postoji i drugi problem, premale anksioznosti (hipofobije) koji dovodi do toga da se ljudi izlažu visokom riziku. Samo deo celog tog odeljka glasi:

“Hipofobija je ozbiljna i potencijalno fatalna, ali retko prepoznata i lečena. Hipofobičari retko dolaze u klinike za anksioznost. Umesto toga oni se nalaze u eksperimentalnim avionima, na kreativnim granicama i u prvim redovima u ratovima i političkim pokretima. Oni se takođe mogu naći u zatvorima, bolnicama, redovima za nezaposlene, odsecima za bankrot i u mrtvačnicama.”

Iz druge knjige, autor postavlja hipotezu da je Aleksandar Veliki imao narcistični poremećaj ličnosti i da je to dominantno bio razlog za njegova osvajanja i uspeh. Čak pravi paralelu sa Ugandanskim vođom Idi Aminom za koga takođe navodi da je bolovao od istog poremećaja, ali je za razliku od Aleksandra, kao što znamo, bio značajno manje uspešan (ali da li i neuspešan?). Odeljak koji oslikava ovaj stav je (među brojnim) sledeći:

“Aleksandar Veliki je bio van kontrole i čak sumanut povremeno, ali nije bio otcepljen od stvarnosti u istom smislu u kojem je to bila Andrea Jejts (majka koja je udavila svoje petoro dece jer je verovala da ih je đavo zaposeo). Ali insistiranje na obilnom konzumiranju alkohola i neprekidni ratovi uprkos ogromnoj šteti koje su oba ostavljala na Aleksandra, njegove bliske saradnike i nebrojene druge, nedužne, koji su ostali zakopani ispod točkova njegove ratne mašinerije. To je ludilo.”

Na prvi pogled ova dva pasusa imaju smisla. Ali to je zato što to dolazi iz ličnog i moralnog većine, a ne racionalnog. Ja ne razumem ljude koji voze eksperimentalne avione, jer imam panične napade i kad se vozim najobičnijim putničkim. Takođe, ne bih mogao niti želeo da uradim ono što je Aleksandar Veliki uradio i verovatno bih ga se grozio kao čoveka da nemam ovu istorijsku distancu. 

S druge strane, ja im se divim! I to ne uprkos tim karakteristikama koje kolege navode da ih čine osobama sa mentalnim poremećajem, već upravo zbog njih. 

Ovo je suštinska stavka i na njoj će se zasnivati i ostatak teksta. Jer se postavlja pitanje: Da li možemo očekivati da simptom bolesti bude privlačan? Da li će se prosečna osoba zaljubiti u drugu osobu ili joj se diviti zbog toga što joj se tresu ruke, teško diše, priča sama sa sobom? Možemo da se zaljubimo u osobu uprkos navedenim simptomima jer će drugi aspekti biti dovoljno privlačni da nadomeste ove mane, ali ne i zbog njih.

Dva lica simptoma poremećaja ličnosti

Kada govorimo o simptomima, za brojne poremećaje ličnosti vidimo da su kod mnogih uzrok uspeha, a ne njihova kočnica ili čak neutralna karakteristika. Razlog zašto su te karakteristike u okviru psihijatrije definisane kao poremećaji je zato što su one rizične i mogu jednako lako dovesti i do socijalnog odbacivanja, depresije i čak smrti. Za one koje mi vidimo u kliničkoj praksi, ove karakteristike su uzrok problema zbog kojeg dolaze. Nikada se niko na psihijatriju ne javlja zbog poremećaja ličnosti, već zbog depresije i anksioznosti dominantno, a potom mi u kliničkoj praksi uvidimo postojanje takozvanog poremećaja ličnosti kao generatora tog stanja. I to je zaista tačno, poremećaji ličnosti su vrlo često jasan uzrok problema koje osoba ima u životu i da osoba nije tako “ekstremna” ili “neobična” verovatno bi u tom trenutku dosta stvari bilo lakše. Ali to je samo jedan mali deo slike koji mi primećujemo, jedan trenutak, jedan specifičan splet životnih i društvenih okolnosti kod tog jednog specifičnog pacijenta koji su ga doveli do tog trenutka da mora da se javi kod psihijatra. S druge strane, one brojne kojima su te osobine generator uspeha ne vidimo, jer je njima dobro. I zaista, studije pokazuju da su poremećaji ličnosti koji ne traže psihijatrijsku pomoć vrlo učestali u opštoj populaciji.

Moramo da naglasimo da faktor rizika nije isto što i bolest. Npr. bela koža je faktor rizika za karcinom kože. To naravno ne znači da je bela koža poremećaj. Samim tim to što je neka vrsta ličnosti faktor rizika za brojne probleme, od zavisnosti, depresije, pa čak i psihoze, ne znači da je ta ličnost poremećaj. Ovo naravno pod jednim uslovom, a to je da ta varijacija donosi i nešto pozitivno, neku vrstu prednosti. Da bismo razumeli koju vrstu prednosti može da predstavlja neka visoko rizična varijacija, moramo da se osvrnemo na važan koncept koji se tiče evolucije. Polazimo od postavke da je evolucija činjenica, što ona i jeste. 

Varijacija je dobra

Prvi koncept je koncept evoluiranja u grupi u odnosu na evoluiranje izdvojeno kao jedinka. Ako ja živim sam u šumi, ja moram da znam sve da radim da bih preživeo. Moram da znam da lovim, da biram bobice koje su dobre za jelo, da sagradim sklonište i da imam sve veštine potrebne za svaku od tih radnji. To zahteva i inteligenciju da izračunam uglove pod kojima mogu da napravim kuću ili gde je najbolje mesto da postavim zamku za životinju, ali i snagu da isečem drveće koje mi treba i brzinu i preciznost da ulovim plen, kao i izdržljivost za spor, zamarajući posao branja bobica. Zbog toga ću u svemu biti prosečan. Ovo je posledica toga što prosto postoje neki fizički limiti koje je nemoguće rešiti. Ne mogu da dižem 200 kg iz benča i da trčim maraton u isto vreme, jer za dizanje velikih težina moram da razvijam mišićnu masu koja je teška i troši puno kiseonika i onda ako krenem da trčim biću pretežak i previše će mišići trošiti kiseonika. S druge strane, prilikom trčanja dužih distanci telo počinje da troši proteine iz mišića da bi izvuklo svu moguću energiju za te izražene napore kojima je izloženo, što smanjuje našu mogućnost da razvijemo mišićnu masu. Stoga moram da biram između jednog ili drugog, ili da nađem zlatnu sredinu. Isto važi i za psihičku sferu. Ne mogu da budem temeljan i da u isto vreme donosim brze odluke. Ako živim sam, evolucija će potencirati zlatnu sredinu jer će mi sve u nekom trenutku života trebati pa je bolje da rizikujem neku dozu visoko specijalizovane veštine zarad širine sposobnosti. Međutim, mi ne živimo sami. Zašto je to važno? 

Opet napravimo hipotetički scenario. Imamo dve prosečne osobe. Obe mogu da prenesu po 50 kg preko 100 metara za minut i obe mogu da reše jedan komplikovan matematički zadatak za po jedan minut. S druge strane, imamo čoveka koji ceo život diže samo tegove, izuzetno je jak, ali zbog toga nikad nije radio matematiku. On je duplo jači i može da prenese 100 kg za minut, ali ne može da uradi nijedan zadatak. Njegov drugar nikada nije vežbao i po ceo dan sedi u sobi i radi matematiku. On ne može da digne ništa, ali može da uradi dva zadatka za minut. Naizgled, to je isto, ali ako izračunamo videćemo da dvojci prosečnih treba duplo više vremena da prenesu 100 kg i urade 2 zadatka (2 minuta) od dvojice specijalizovanih (1 minut). Kada evoluiramo u grupi, specijalizovanost, ekstremnost u nekim karakteristikama, nauštrb drugih, može biti izuzetno korisna i važna i povećati šansu za preživljavanje cele grupe (jer grupa nadomešćuje ovaj nedostatak). Mali je korak potrebno napraviti i pretpostaviti da isto važi i za psihička svojstva čoveka. Potrebni su nam i umetnici i ratnici i tehnokrate i kreativci i oni koji će bez mašte odrađivati zadatke. Ako bi svi ljudi postali isti ogromna količina onoga što nas čini ljudima bi nestala i značajno bi bila umanjena šansa ljudske vrste za preživljavanje. 

Ako se vratimo na priču sa početka i ideju o hipoanksioznosti, pominju se vozači eksperimentalnih aviona. S druge strane, kao primer možemo uzeti jednog naučnika, kao ideal stabilnosti i racionalnosti (uz retke izuzetke koji su dosta poznati upravo zato što su zbog toga bili uzbudljivi, ali generalno većina naučnika vodi jedan stabilan život jer prosto samo čitanje i izvoođenje nauke troši previše vremena za neke avanture i jer su i odabrali taj stil života jer verovatno nisu hteli da voze eksperimentalne avione). On čita, izučava, analizira zakone fizike, inženjeringa i slično. I smisli potencijalno najbolji avion koji je ikada napravljen. Bez tog eksperimentalnog vozača, koji je “ludak” koji je spreman da uđe u nešto netestirano, da isproba nešto što niko drugi pre njega nije, da rizikuje smrt, mi nikada nećemo saznati da li je taj avion dobar. 

Upravo zato što mi intuitivno prepoznajemo važnost takvih karakteristika, mi slavimo takve osobe. Osobe koje su kretale na put u beskrajni okean na drvenom brodu bez da su sigurni šta i kada ih čeka sa druge strane. Ljude koji su prvi išli u kosmos (i onda zahvaljujući tom uspehu i pored niskog rasta postajali veliki zavodnici za kojima su žudele žene, da bi onda iskakali sa drugog sprata i lomili kosti bežeći od supruge koja ih uhvati u prevari). Osobe koje su inspirisale ljude da na konjima i peške pređu put od Makedonije do Indije, usput ubijajući i bivajući ubijani od strane najveće imperije na svetu (koju su pritom i pokorili).

Narcistični poremećaj ličnosti

Ali to nije samo nedostatak straha, to je visoko rizična posebnost na svaki drugi način. Ako pogledamo narcistični poremećaj ličnosti videćemo da mnogi ljudi koji su trenutno na pozicijama moći, po mnogim karakteristikama zadovoljavaju kriterijume za taj “poremećaj”. Ali oni nisu na pozicijama moći uprkos tom “poremećaju” već upravo zahvaljujući njemu. I to je ona prednost o kojoj smo pričali koju neki faktor rizika može da proizvede. Mnogi pacijenti sa narcističnim poremećajem ličnosti završe na psihijatriji nesrećni jer svet ne shvata njihovu posebnost i genij. I mi psihijatri te ljude vidimo depresivne i anksiozne i shvatamo da je razlog za to njihov narcizam. Da nisu narcisi ne bi se tako osećali. I to je tačno. Ali da Tramp npr. nije narcis on nikada ne bi postao predsednik, imao nekoliko žena i brojnu decu. Jer prvi ja ne bih mogao da radim to što on radi jer bi me nesigurnost i svesnost sopstvenog neznanja sputavali, pa samim tim ne bih imao mogućnost da ubedim druge da zaista znam sve i da baš ja treba da ih vodim. Ali on zbog svog narcizma to može i ljudi mu veruju. Ili za gore navedeni primer Aleksandra Makedonskog, da sam na njegovom mestu, ne bih uradio ono što je on uradio i potencijalno bih doveo do značajno manje patnje, ali takođe moje ime niko ne bi zapamtio i vojnici me ne bi pratili do Indije. Mi imamo pravo da imamo moralni ili lični stav o ovim ličnostima, da ih ne volimo, ne cenimo ili bilo šta treće. Ali opasno je da tvrdimo da su poremećeni. 

Granični poremećaj ličnosti

Isto tako, ako gledamo brojne umetnike (i ne samo njih), ogromna količina ima kriterijume za granični poremećaj ličnosti. Ekstremna emocionalnost, koja povremeno može da bude toliko intenzivna da vodi ka autodestruktivnom ponašanju, turbulentnim vezama i sl. I isti scenario, kada stvari krenu loše mi ih vidimo na psihijatriji i zaista razlog za to što je krenulo tako loše je njihova struktura. Ali šta je sa masom onih koje ne vidimo? Nijedna karakteristika nije nužno samo dobra i loša već može biti posmatrana i pozitivno i negativno zavisno od okolnosti. Neko je paranoidan ili anksiozan, a neko oprezan. Neko je opsesivan, a neko temeljan. Ili kod graničnih osoba nekada su impulsivne, nepredvidive, a nekada strastvene, uzbudljive. Otac moderne srpske države Karađorđe je u naletima besa ubio oca i brata (što igrom slučaja ne učimo u školi). To je strašno. A opet, da li bi neko ko nije tako prek i impulsivan mogao da digne uspešnu bunu protiv jedne imperije. Da udruži nepismene seljake i sirotinju. Ali upravo takvog, beskompromisnog, nepredvidivog, spremnog na sve su naši preci prepoznali kao onog koji može da ih odvede u pobedu. Opet, mi možemo da se slažemo ili ne slažemo sa takvom odlukom, da ga cenimo ili ne, moralno osuđujemo ili uzdižemo, ali tvrditi da ima poremećaj je opasno.

Ko definiše dijagnozu poremećaja ličnosti

Naravno moram opet da naglasim, u skladu sa tezom o specijalizaciji, da su ove vrste varijacija dobre ili mogu biti dobre samo ako postoje u određenom procentu. Ako se u šumi nađe 10 psihopata verovatno će vrlo brzo poubijati jedni druge. Ali jedan psihopata među 9 empata može savršeno da koristi empatiju ljudi sa kojima živi da dobija sve što mu je potrebno i više od toga (primer psihopate je izabran zbog slikovitosti, suština je da se apstrahuje, jer je sam koncept psihopatije vrlo problematičan o čemu ćemo uskoro). 

Teza da je “sredina uvek dobra” koju je kolega sa početka teksta promovisao nije tačna. Ona je uvek dobra kod jedinki koje žive izolovano, što nije slučaj sa visoko socijalizovanim vrstama kao što su ljudi. Kako je onda došlo do toga da nešto što je visoko rizična varijacija definišemo kao poremećaj? Ulogu u tome nažalost igraju subjektivnost i nesavršenost svakog od nas, uključujući i ljude koji definišu dijagnoze, kao i uvođenje moralnih kategorija.

Kako se nešto definiše kao dijagnoza, poremećaj? Tačnije rečeno KO to radi? U pitanju je grupa ljudi koji su prepoznati kao eksperti iz neke oblasti. Ljudi koji tu oblast izučavaju i koji su stekli priznanje i prepoznavanje uspeha na tom planu. I to naravno ima smisla. Ipak, to i generalno, a posebno kod oblasti poremećaja ličnosti dovodi do određenih problema. 

Prvo, ljudi koji se bave određenom materijom često su u svakodnevnom poslu okruženi jednom patologijom, a onda kao neka vrsta profesionalne deformacije počnu u svemu da vide upravo to. Postoji izreka koja kaže “ako imaš čekić sve će izgledati kao ekser”. To važi i za ove ljude. 

Drugo, to je vrlo specifična grupa ljudi, i sama visoko-specijalizovano selektovana. To su ljudi koji su imali privilegiju da mogu da potroše godine svog života na studiranje bez da razmišljaju o finansijskom opterećenju roditelja (većina ili makar u većoj meri nego mnogi koji nisu imali vremena ni da upišu fakultet jer su morali da rade da prežive). Verovatno su odrastali u okruženju koje je promovisalo takve vrednosti i maksimizovalo njihove potencijale u toj oblasti. Koji su imali stabilnost i odlučnost da u jednom teškom, specifičnom i sporom poslu, profesiji izdrže i istaknu se da budu među najboljima. Koji su takođe ispoštovali socijalne norme komunikacije i ponašanja koje su omogućile da ih drugi prepoznaju kao neko ko može biti deo tima koji će pisati dijagnostičke kriterijume. Možda ima izuzetaka, ali možemo očekivati da apsolutna većina odgovara gore navedenom opisu. Ali ne odrastaju svi u takvim uslovima i brojne okolnosti i prioriteti mogu biti ipak drugačiji kod drugih osoba.

Antisocijalni poremećaj ličnosti

Ovde je najlakše videti primer antisocijalnog poremećaja ličnosti. Mnogi često koriste ovaj poremećaj kao sinonim sa psihopatijom, ali to nije tako. Postoje određeni opisi i upitnici koji definišu ovaj poremećaj. Ono što upada u oči je da su to opisi MAKRO antisocijalnog ponašanja. Šta to znači? To znači jednog opšteg, državno i društveno uspostavljenog očekivanog i promovisanog ponašanja zarad funkcionisanja jednog društva. I to mora da postoji i ja sam pratim taj sistem, kao i svi ljudi iz mog neposrednog okruženja. Ali i ja sam član tog jednog privilegovanog društva koje je to makro društveno okruženje štitilo, omogućilo mi je da napredujem, da ostvarim socijalnu i porodičnu sigurnost. Šta bi se dogodilo da sam rođen na nekom drugom mestu i šta se dešava sa onima kojima makro društvo nije majka nego maćeha. Tu pre svega mislim na siromašne slojeve iz nekakvih geta ili favela. Da li time što oni kradu, prebijaju, ubijaju, muče pokazuju svoju psihopatiju, iliti nedostatak empatije? Svoju antisocijalnost. Uostalom studije pokazuju da čak 80% ljudi koji završe u zatvoru imaju antisocijalni poremećaj ličnosti. Odgovor na ovo pitanje možemo videti kroz naziv Sicilijanske mafije “Koza nostra” ili “Naša stvar”. Iz samog naziva ove mafije koja je krala, prebijala, ubijala i mučila vidimo da oni prate principe ponašanja uspostavljene u okviru njhove MIKRO socijalne zajednice. I tu apsolutno ima poštovanja među samim članovima mafije, poštovanje određenih pravila ponašanja, normi. Postoji empatija prema članovima i pitanje časti da se ne “drukaju” saborci. Kada gledate kraj filma “Vidimo se u čitulji” vidite ljude koji su u kameru sa lakoćom govorili o ubijanju protivnika kako ridaju nad grobovima prijatelja. I tako je za svaku vrstu kriminalne aktivnosti.

Ako gledamo na MAKRO socijalnom planu ista mantra se uspostavlja u vreme rata. Npr. smrt Bošnjaka, Hrvata i Albanca nije budila žalost već radost zbog pobede u bici, dok je tuga zbog gubitka člana svoje zajednice samo pojačavala agresiju prema protivnicima. Dakle ta empatija o kojoj govorimo je jako retko univerzalna i opšta i najčešće je pre svega usmerena prema članovima svoje grupe i u vreme mira je to manje izraženo, a u vreme rata više. Kriminalne organizacije su u stanju perzistentnog rata, sa vlašću i sa drugim bandama, te je ta vrsta surovosti i naizgled nedostatka empatije u stvari u skladu sa okruženjem u kojem se nalaze. I uz to, takvo ponašanje im makar kratkoročno donosi ogromne koristi. Sada imamo priliku da gledamo slike monstruoznih ubistava i nasmejanih kriminalaca “navijača” kako se smeju uz svoje mutilirane žrtve. I pitamo se kako je to moglo i čujemo da su ti ljudi “psihopate”. Ali te psihopate su imale niz godina ogromne koristi ne uprkos svojoj ličnosti, nego upravo zbog nje. Novac, prestiž, strahopoštovanje koje ne bi dostigli da nisu imali tu crtu koja ih je činila brutalnijim od drugih. Može da se postavi pitanje da li antisocijalne osobe završavaju u kriminalu ili kriminal stvara osobu u ono što mi prepoznajemo kao antisocijalni poremećaj ličnosti? Ja verujem da je za apsolutno najveći procenat ljudi (verovatno ne i sve) smer od kriminala u koji se ulazi zbog siromaštva i nedovoljne makro socijalne podrške ka ponašanju. To se može uvideti i kroz velike promene u stepenu antisocijalnog ponašanja u zajednicama zavisno od integrisanosti u društvo (npr. već pomenuti Italijani u Americi koji su bili strah i trepet Američkog podzemlja tokom 20-tog veka, a danas su učesnici rijaliti šouova). Da je u pitanju neka inherentna antisocijalnost, a ne socijalno uslovljena, te promene bi bile dramatično manje. Ali zato što kriterijume prave ljudi koji su odrastali u potpuno drugom okruženju, i ovo ne razumeju i plaši ih, oni određuju da je takva vrsta ponašanja odlika poremećaja, a ne adekvatnog prilagođavanja na MIKRO socijalno okruženje. Ta dijagnoza dakle na neki način predstavlja više moralnu osudu kriminaliteta nego objektivnu, naučno zasnovanu dijagnozu. I opet, u redu je moralno osuđivati te ljude i ja isto činim. I važno je da se pravno sankcioniše takvo ponašanje jer je važno očuvati MAKRO socijalnu stabilnost koja je osnova modernog društva. Ali definisati takve ljude kao medicinski poremećene je opasno.

Opet granični poremećaj ličnosti

Isto se može reći za granični poremećaj ličnosti. Graničnost nekome ko je relativno odmeren u svojim reakcijama, ko se diči svojom racionalnošću može biti strana. I ne samo strana, već i odbojna, jer osobe sa takvom strukturom ličnosti često mogu da imaju nekonvencijalne odnose, životne odluke i puteve (ali ne i uvek). A opet, mi vidimo kao što smo naveli brojne umetnike koji upravo zbog takve strukture, tih izraženih, ekspresivnih emocija mogu da postignu u sferi umetnosti mnogo više nego neko možda racionalan. I ta nepredvidivost, eksplozivnost ili lepše oslovljeno strastvenost kod suprotnog (ili istog) pola budi takođe strast. U određenim socijalnim kontekstima te osobine koje mi posmatramo kao da imaju poremećaj ličnosti mogu da budu seksualno uzbudljive, da nas privlače, mnogo više nego neko ko je stabilan, racionalan ili ružno rečeno dosadan. Jer u toj ekstremnosti osećanja, viđanju sveta crno belo, bez nijanse sive, postoji nemir, postoji mogućnost za kvarenje odnosa, za padove koji mogu biti izrazito dramatični. Ali isto tako kada granična osoba voli, ona voli do kraja, a to je takođe izuzetno zavodljivo. I ovde možemo dati jedan primer zašto ovo evolutivno možemo posmatrati kao visoko rizičnu strukturu, a ne nužno kao poremećaj sam po sebi. Kroz to takođe možemo da vidimo odakle dolazi deo koji se tiče moralne osude takve osobe. Imamo dva brata Miku i Žiku. Obojca su stabilni i racionalni, bez prevelikih oscilacija u osećanjima. Obojca su se oženili, napravili po dvoje dece jer su toliko procenili da mogu da othrane i iškoluju i vodili miran život. S druge strane imamo braću Jocu i Peru. Obojca su granični, od rane mladosti su imali brojne probleme zbog svoje plahovite naravi. Joca je sa 18 godina umro od droge ili u tuči ili bilo šta treće. S druge strane Pera je postao poznat muzičar i putovao svetom gde su se brojne žene zbog njegove mističnosti i strastvenosti zaljubljivale u njega, a on plahovit i neoprezan kakav je nije vodio računa o kontracepciji i napravio je četvoro dece sa različitim ženama. Kao što vidimo iz ovog ekstremnog primera, Mika i Žika su ostavili jednak broj potomstva kao i Joca i Pera, ali na konvencionalan, moralno prihvatljiv od strane makro društva način. S druge strane i Joca i Pera su vodili stil života na koji se diže obrva, koji se smatra nedostojnim jednog moralnog, kultivisanog čoveka. Jedan je umro mlad, a drugi nije vodio brigu o deci i nije bio veran. Ali konačan evolutivni proizvod je isti. Ovo su naravno do kraja pojednostavljeni primeri da bi bilo jasnije. Ali takve i slične varijacije na temu sam i u sopstvenoj praksi viđao i jedan ću niže opisati. I ponovo lajt motiv. U redu je imati moralni, lični stav prema takvim osobama, ali obeležavati ih poremećenim je opasno.

Zašto je ovo bitno?

Sada se postavlja pitanje: Zašto je ovo bitno i na koji način ovo menja išta? Ovo zvuči malo kao akademska diskusija koja nije previše bitna za pojedinca, ali nije baš tako. 

Bitno je jer je u medicinskoj praksi važna istina i kako prikazujemo naša saznanja utiče na pacijente. Ne možemo da govorimo da je nešto nešto što to možda i nije. Posebno u domenu dijagnostike, smatram da je jako opasno da definišemo nešto kao bolest/poremećaj ako to možda i nije jer je ogroman teret da vam neka osoba sa autoritetom kaže da je vaša ličnost poremećena, a da vi ne znate da je to ipak mnogo kompleksnije pitanje nego što vam se predstavlja. Meni je pukao prednji ukršteni ligament u kolenu. Ja sa svakim trčanjem, skakanjem postajem vrlo svestan položaja mog kolena, u meni raste strah od potencijalnog iskakanja i brojne aktivnosti izbegavam svestan ovog problema. Šta se događa ako vam doktor saopšti da je ono što vi svakodnevno mislite i doživljavate poremećeno? Kako se tada menjaju vaši odnosi sa bližnjima, sa okruženjem i sa samim sobom? Nažalost, za većinu mislim ne na bolje. 

Da li ovo znači da osobama sa poremećajem ličnosti ne treba pomoć? Apsolutno ne! Svakoj osobi, i “najnormalnijoj” treba pomoć. Mi smo socijalna bića i bez podrške ne možemo da preživimo. Primer Joce i Pere od malopre je samo donekle izmišljen. Ja zaista imam pacijenta koji je školski primer graničnog poremećaja ličnosti. On se prvi put javio tek u nekoj 45 godini zbog problema u braku. Supruga više nije htela i mogla da toleriše njegove ispade, impulsivne reakcije i zloupotrebe supstanci. To ga je činilo nesrećnim. Jako je vezan za svoje troje dece i plaši se da će raspadom biti odsečen od njih. Pritom je pod sve većim pritiskom svoje dve ljubavnice koje imaju svaka po jedno dete i koje mu prete da će ga odati supruzi (to je petoro dece ukupno). U tom turbulentnom periodu rastajanja od supruge, došlo je do brojnih impulsivnih reakcija, takozvanih acting outa, u periodima visoke napetosti. Ali posle dve godine delom i uz podršku koju je dobio od mene i tima sa kojim radi, gde smo često morali da izvlačimo poslednje rezerve empatije u trenucima kada je probijao sve moguće granice i pokušavao da nas otera od sebe u samodestruktivnim fazama, uspeo je da se izvuče i da uđe u neku vrstu mirne luke. Našao je novu partnerku, još se bori oko starateljstva, ali više nema onakvih ispada. Iz ovoga možemo da izvučemo dve pouke. On je prosečnog izgleda, radi posao koji omogućava pristojno preživljavanje, ali ne više od toga. Postavlja se pitanje, da on nije granične strukture ličnosti kako bi njegov život izgledao? Sigurno bi bio manje turbulentan, ali da li bi bio bolji, ispunjeniji? Na kraju evolutivno gledano da li bi imao petoro dece sa tri različite žene? Verovatno ništa od toga. I to bi što se tiče moralnog suda društva verovatno bilo bolje, ali da li bi bilo bolje po njega samog i po njegovu evolutivnu uspešnost? Dakle prva lekcija je da je cilj da pomognemo osobi sa visoko rizičnom strukturom u periodu kada joj je teško, ali ne tako što ćemo je obeležiti kao poremećenu, već prepoznajući prednosti i mane njene strukture, izvlačeći maksimum iz onih delova koji su u tom trenutku korisni i naučiti da se nosi delimično sa onim koji nisu. Druga je da granična struktura nije usud i da nije fiksna. U velikoj meri zavisi od socijalne podrške i okolnosti. Ličnost nije ipak toliko jasna kategorija koliko je mi predstavljamo jer osoba sa graničnom strukturom u nekim periodima i uz dobru socijalnu podršku može mnogo da iznese i da izdrži, dok bez iste može da bude upravo onakav haos kakav često viđamo. Kao što i osobe sa antisocijalnim poremećajem ličnosti kada dobiju određen socijalni status često izađu iz kriminala i antisocijalnog ponašanja uopšte. 

Za kraj, da li ja tvrdim da poremećaji ličnosti ne postoje? Ne! Ali da li sam siguran da su poremećaji ličnosti poremećaji? Opet ne. I potencijalno u nekim ekstremnim situacijama možda je ličnost zaista poremećena. Ali mislim da se to danas prečesto i olako dijagnostikuje što ide na štetu pacijenata. Mnogi preuzmu tu dijagnozu kao neku vrstu svog identiteta, alibija i hendikepa i dijagnoza postaje opterećenje. Sama klasifikacija je korisna jer je pristup i osnova na primer depresije kod granične i depresije bez granične strukture često drugačija. Ali to jednako lako može da se nazove visoko rizična struktura, da se uvaže gore navedeni argumenti i ne stavlja teret dijagnoze na pacijenta. Da se ceni i afirmiše različitost, a istovremeno pruža socijalna i psihološka podrška čak i kada je ta različitost teško razumljiva i nepredvidiva. I da psihijatrija kao grana i psihijatri kao lekari prigrle neizvesnost i neznanje, da se ne plašimo da pogledamo pacijenta i kažemo ne znam da li je to poremećaj ili ne, ali ti treba u najmanju ruku ljudska pomoć i tu sam da je pružim.

PS: U tekstu sam se fokusirao na granični, narcistični i antisocijalni poremećaj ličnosti jer su najčešći i najslikovitiji, ali u određenoj meri se isti princip razmišljanja može primeniti i na sve druge.

Svedoci smo velikih političkih i kulturalnih promena koje se dešavaju u zapadnom svetu i koje u vreme globalizma neumitno preplavljuju ceo svet. Moderna borba „fašista“ koji se zalažu za održanje „evropskih, belih vrednosti“  sa jedne strane, i „anti-fašista“ koji su u poslednjih par godina napravili dramatičan zaokret, sa druge strane, od antirasizma koncipiranog na zajedništvu i prepoznavanju zajedničke ljudskosti koja povezuje sve nas, ka gotovo religijskom „prepoznavanju pra-greha belog čoveka“, posmatranja sveta kroz prizmu istorijski potlačenih i potlačivača uz ponovno oživljavanje teme kolonijalnog nasleđa, ali isključivo i jedino kroz prizmu rasnog elementa, „whitness“ kao greh sam po sebi. 

Klasičnom levičaru prvo upada u oči da nijedna grupa nije istinski njegova, jer ni jedni ni drugi ne vide svet kroz klasnu prizmu, već isključivo kroz rasno-nacionalnu, koja je u svojoj srži besmislena, ali to je tema za drugi tekst. 

Dodatno je interesantna pozicija Srba, Čeha, Poljaka, Rumuna, Bugara, Hrvata, Slovenaca, Bošnjaka, Grka, Mađara, Litvanaca i svih drugih stanovnika koji su istočno od Nemačke i Italije, a zapadno od Rusije i Turske. Neodređena i kulturno čudna pozicija u kojoj se nalaze sve ove zemlje i narodi može biti velika zamka. Naime prvo moramo da prepoznamo nekoliko faktora koji aktivno dovode do ustalasavanja ovog rata zbog čega i jedna i druga strana sebe doživljavaju kao žrtve, odnosno kao one koji reaguju na tuđu agresiju. 

  1. Kolonijalno nasleđe. Ono zaista postoji, ali ne samo kao istorijska činjenica, već i kao tekuća stvarnost. Postoji jedan ogroman prostor, cela zapadna Evropa i svi prostori gde su se ljudi iz tih zemalja naseljavali, kao i Rusija sa svojim širenjem u Sibir što je ništa drugo do takođe kolonijalno osvajanje, samo što su Rusi imali paradoksalnu sreću da su njihova osvajanja bila zemljanim vezama povezana sa maticom, za razliku od prekookeanskih i prekomorskih osvajanja zapadno evropskih država. Sva ta osvajanja su išla uporedo sa indoktrinacijom desetina generacija, unazad 500 godina, u superiornost naroda sa tih prostora i njihovo pravo da vladaju “divljacima” druge boje kože. To nasleđe je deo tradicije, pa je i suočavanje sa tim bitno i potrebno, ali je način na koji će se to uraditi takođe izuzetno važan. Zato je i stavljanje znaka jednakosti između belca koji je posedovao robove u 19. veku i belca koji nosi dredove u 21. veku kontraproduktivno i često dovodi do suprotne reakcije (1). 
  2. Blisko i srednjeistočni ratovi  poslednjih 20 godina dovode do haosa i nesigurnosti na ogromnom prostoru na kome žive ljudi islamske vere. Haos ne postoji samo tamo gde je nepravda zakon, u tim zemljama su žene građani drugog reda, a njima, kao i ateistima i homoseksualcima preti smrt ako pokušaju da se pobune i nešto promene. 
  3. Migrantska kriza gde niz faktora dovodi do masovnih seoba naroda koji u potrazi za boljim sutra prelaze hiljade kilometara u želji za boljim životom, a on se nalazi u bogatoj (između ostalog zarađeno i na njihovoj nesreći) zapadnoj Evropi. S druge strane, ta bogata Evropa počinje da pati od osiromašenja srednje i niže klase kao i ceo stari kapitalistički svet u kome sa širenjem neoliberalizma jaz nejednakosti neprestano raste. I to je idealno tlo da se ti isti migranti optuže za ekonomske nedaće starosedelaca, iako su uzroci u drugim starosedeocima kojima više nije dovoljno da imaju mnogo, već sada žele sve. 
  4. Intenzivirana, povremeno nasilna borba za prava crnaca koji već žive u SAD i u zapadnoj Evropi je borba koja je opet dominantno lišena klasnog aspekta ili eventualno prepoznaje klasni aspekt, ali ga stavlja isključivo u rasni okvir. Tu se pominju reparacije sa kojima bi crnci dobili novčana sredstva kao nadoknadu za stotine godine ropstva koje su trpeli, ili se pominje nasilje policije nad crncima, koje se takođe posmatra isključivo kao rasna kategorija, a ne posledica povećanog kriminala koje postoji u crnoj zajednici, a koje je opet posledica siromaštva, koje je posledica začaranog kruga u kojem se ti ljudi nalaze, i tako u krug. Njihova početna pozicija u tom problemu jeste rasa, ali danas se ona održava dominantno klasnim faktorima, jer kao što znamo crnci koji izađu iz tog staleža su sada apsolutno prihvaćeni (kao uostalom i arapski šeici), dok je sirotinja ta koja trpi, a to isto sada važi i za belu i za crnu i za braon. 

Svi ovi identitetski faktori, istorijski i aktuelni, su doveli do radikalizacije borbe, agresivnijeg pokreta koji se zove „antifašistički“ i pokreta koji se smatra „nacionalističkim“. 

I sada opet dolazimo do pitanja gde se u svemu tome nalaze narodi od Grčke pa do Estonije, jer ako pogledamo ceo narativ, mi se nalazimo na takozvanoj ničijoj zemlji. Narodi ovog prostora ne samo da nisu učestvovali u kolonizacijama, niti pripadali državama koje jesu, oni su često i sami bili žrtve tlačenja u istom tom periodu, od Osmanskog, Austrougarskog ili Ruskog carstva, ili žrtve invazija nemačke ili kasnije sovjetske ratne mašinerije (ovde mislim na gušenje češke i mađarske revolucije, ne na oslobađanje od nacista). Dakle, ne postoji ni kolonizatorska istorija zbog koje bismo morali da tražimo oproštaj, ni indoktrinacija kojoj smo (bili) izloženi.

Zato meni uvek para uvo sam koncept bele rase ili kulturalni koncept „whiteness“ koji je sada popularan na zapadu. Jer mi nismo belci, odnosno nismo belci u smislu u kojem se taj pojam danas koristi: belci kao kolonizatori, belci kao robovlasnici, belci kao oni koji su se obogatili na grbači ostatka sveta. Mi smo belci jer nam je boja kože bela (odnosno bež, niko nema ni belu ni crnu kožu, već smo svi nijanse od svetlo bež do tamno braon). Mi nismo počeli ratove na Bliskom Istoku, niti smo učestvovali u njima. Migranti ne žele da dođu kod nas, niti imamo crnaca. Dakle, mi delimo boju kože sa jednim delom sveta i određene kulturne obrasce koji su ipak površni (odeća, muzika, arhitektura) ili stari i kroz milenijume dosta izmenjeni u odnosnu na početnu ideju (hrišćanstvo). Mi ne nosimo ni grehe prošlosti (kolonizacija), ni grehe sadašnjosti (ratovi, odnos prema crncima). Mi nismo ni potencijalno utočište za te migrante, jer zbog sopstvenog marginalizovanog položaja i siromaštva nemamo šta da im ponudimo, te smo u najboljem slučaju prolazna stanica.

Da ne bude zabune, mi nemamo te grehe ne zato što smo bolji, zbog neke “slovenske duše” ili nekog drugog apstraktnog koncepta, već iz čisto geopolitičkih okolnosti. Imamo brojne druge grehe, od SS jedinica Baltičkih zemalja i Ukrajine, do odnosa prema Romima na celom ovom podneblju koji je čist rasizam u svom ogoljenom obliku, a da ne govorimo o svemu što smo mi, Hrvati, Bošnjaci i Albanci radili jedni drugima, stvari koje više ne možemo ni da nabrojimo, sem što znamo da je naša strana uradila manje zla od druge te je u konačnom bilansu naš narod ipak žrtva u odnosu na ostale. 

Ali tu se sada dešava paradoks. Kroz medije i zbog globalizacije vidimo kako se polako uvlačimo u taj konflikt. Konflikt koji nije naš, ali nam se nameće. I mi ga prihvatamo na poseban ambivalentan način u skladu sa našom istorijskom pozicijom. Tako za razliku od zapadnih medija gde postoje više levičarski i više desničarski mediji koji manje-više konzistentno prilaze konfliktu, kod nas u istom glasilu mogu da stoje rame uz rame tekstovi o zloj imperijalističkoj politici Amerike i jemenskim, sirijskim i libijskim žrtvama uz tekstove o pomahnitalim migrantima koji siluju decu i žele da islamizuju celu Evropu. 

Upravo se u tome vidi koliko smo mi stranci u tom konfliktu i koliko imamo da izgubimo. Mi ne možemo da stanemo na stranu braon i crnih ljudi jer će nas mnogi od njih videti samo kao belce, one koji ih vekovima porobljavaju, otimaju prirodna bogatstva i bombarduju. I nažalost, većinu neće interesovati suptilne distinkcije zapadne i istočne Evrope ili činjenica da u isto vreme dok je njihov predak prevožen preko Atlantika u lancima našoj je pretkinji oduzimano dete iz ruku i odvoženo u janjičare.  Dok su moćne sile Zapadne Evrope prisvajale teritoriju njihovih predaka, Rusi i Nemci su delili Poljsku, Austrijanci i Otomani se tukli za interese svojih monarhija na teritorijama ljudi koji ne govore isti jezik kao ti vladari, i za njih su opet živote davali graničari koji su ostajali „građani drugog reda“. Samo 6 godina nakon što su nemačke trupe načinile genocid protiv naroda Herero i Nama u Namibiji,  slične tehnike (koje su tada naučili) primenjivali su i na srpskim seljacima po Mačvi. U modernom zapadno-evropskom konceptu se govori o “whiteness” i urođenom rasizmu belaca kao rase bez obzira na kom delu evropskog kontinenta da ste rođeni. 

S druge strane, priklanjanje onima sa kojima delimo religiju (i to za mnoge možemo reći delimično, s obzirom na istorijski animozitet između pravoslavlja i katoličanstva) i pojedine kulturalne sličnosti, je opet izbor iz kojeg izlazimo samo kao poraženi jer ni tu nikada nećemo biti potpuno prihvaćeni. Mi smo oni Evropljani koje je renesansa preskočila, naša kultura ima primese tog inferiornog, orijentalnog ili slovenskog. Ovaj deo Evrope,  kao i ostatak sveta za zapadno Evropljane, posmatran je samo kao plen, ne kao ravnopravan saradnik ili makar protivnik. Dovoljno smo dobri da krvarimo i štitimo granice, ali nedovoljno dobri da budemo ravnopravni građani. Nažalost, vidimo od bugarskih patrola koje prebijaju migrante (a evo pojavljuju se i u Srbiji, mada još uvek kasne po brutalnosti za komšijama) (2,3), do direktne politike najveće zemlje ovog geografskog prostora Poljske, koja se aktivno postavlja kao neki branilac hrišćanstva, Evrope (tačnije bele Evrope) da se ne samo da prihvata, već i preuzima barjak (4) u ovom besmislenom ratu dva loša. 

Zato je jako važno da ne upadnemo u još jednu zamku koju istorija postavlja pred nas i da odbijemo da učestvujemo u podeli na branitelje bele Evrope i one koji žele da se okaju gresi belog čoveka kao kolektiviteta. Da odbijemo još jednu besmislenu podelu nametnutu iz dalekih centara moći, kao što je slovenski narodni korpus podeljen na pola 1054. godine na ove i one hrišćane, podela na koju nismo uticali, koju većina nije baš skroz ni razumela, ali smo je zdušno prihvatili i evo i 1000 godina kasnije trpimo posledice kroz ratove Srba i Hrvata.

Naša kultura nije ni zapadna, ni istočna. I zato birati između jednih i drugih je kao da biramo između roditelja (jednako loših roditelja, ali opet roditelja).

Na kraju krajeva, i među belcima i nebelcima ima i dobrih i loših. I jednima i drugima je zajedničko to što su bogati zaradili na grbači sirotinje:  i generalni direktor zapadne korporacije, i šeik, i afrički diktator. A sirotinja je svuda ista i svuda će trpeti i zato se i huška, jer ove vrste konflikta neće uticati na raspodelu kapitala. Bela sirotinja će ratovati protiv crne sirotinje podržane od strane belih liberala koji će time potvrđivati svoju moralnu superiornost, a da nikome u životu zaista ne bude bolje. Nikome u svemu tome neće škola biti bolja, ničije dete neće imati bolju perspektivu, niti će hrana biti ukusnija. Samo ćemo trošiti vreme na još jedan konflikt koji je glup i loše koncipiran čak i za one koji u njemu učestvuju autentično. Glupo je, ali je za njih makar istorijski razumljivo.

Mi ćemo, s druge strane, u taj glupi “rat” ući bez prave strane, bez pravog razumevanja problema, isključivo sa mogućnošću da dodatno izgubimo svoj identitet, svoje veze i sa istokom i sa zapadom, da stvorimo neprijatelje tamo gde ih nismo imali, a da ne dobijemo prave prijatelje. Zato je potrebno u ovo vreme biti jako pametan, oprezan i shvatiti složenost situacije u celini.

Nažalost, ne deluje da će tako biti jer su vladari na ovim prostorima suviše svesni da je lako i relativno bezbolnije po njih da uđu u konflikt i na taj način skrenu pažnju sa sopstvene nesposobnosti i posledica neoliberalnog kapitalizma. Za to vreme nacionalizam i religija daju lažni osećaj smisla i zavode mnoge, te im je lako prodati priču o zlim onima i dobrim nama.

Teška vremena dolaze. 

  1. https://www.dailymail.co.uk/news/article-3515873/It-s-hair-rules-body-White-student-attacked-having-dreadlocks-hits-claims-cultural-appropriation-attacked-black-student.html
  2. https://www.thesun.co.uk/news/3133668/bulgarian-migrant-hunter-buys-helicopter-gunship-refugees-jihadists/
  3. https://www.politico.eu/article/bulgaria-threat-to-refugees-migrants-human-rights-dangerous/
  4. https://www.nytimes.com/2019/03/26/world/europe/immigration-poland-ukraine-christian.html

Još na samom početku svog rada u psihijatriji, kao specijalizant koji uči, naleteo sam na knjigu „Gubitak tuge“ (eng. Loss of Sadness). Ova knjiga je izuzetno uticala na mene, mada nekako verujem da je samo prva na koju sam naleteo i koja je potvrdila moje intuitivne osećaje. Ona govori o tome kako trenutna dijagnostika depresije utiče na patologizovanje normalne tuge, odnosno da tumači kao poremećaj i onu tugu koja je često vrlo adekvatna. U narednih 10 godina kako sam izučavao ovu tematiku nailazio sam na brojne psihijatre, istraživače, filozofe i organizacije koji dele ovo mišljenje. Naravno među njima postoje kvantitativne razlike, od onih koji smatraju da depresija kao poremećaj ne postoji, zatim onih koji misle da postoji, ali da ne treba da se leči farmakoterapijski, do onih koji misle da postoji kod malog broja ljudi, značajno manjeg od onog koji danas ispunjavaju kriterijume za tu dijagnozu (mogu reći da ja najviše naginjem ovoj grupi).

Ciljevi cele te grupe koja se ne slaže sa trenutnim dijagnostičkim i terapijskim praksama u pogledu depresivnog poremećaja su:

  1. da se pooštre kriterijumi za dijagnostikovanje depresije i u obzir uzme kontekst, odnosno da se više obraća pažnja na razloge za patnju osobe koja traži pomoć.
  2. da se smanji zavisnost psihijatrije od farmakoterapije kao najčešće prvog i često jedinog načina pružanja pomoći tim osobama.

Oba ova cilja su u svojoj osnovi plemenita. Prvi, jer iziskuje više razumevanja za patnju kao normalan i sastavni deo života, kao i za veće razumevanje socijalnih uzroka te patnje. Neki misle da je psihoterapija mnogo bolje rešenje; npr. ja se delimično slažem, ali ne potpuno, i mislim da je takav pristup povezan sa brojnim drugim problemima, ali o tome u narednom postu. Za sada je važno znati da ni psihoterapija, kao ni farmakoterapija neće pomoći brojnim pacijentima (istraživanja to jasno pokazuju).

Drugi cilj se više fokusira na socijalno ili psihoterapijsko rešavanje problema, da bi se izbeglo nepotrebno prepisivanje lekova osobama kojima to nije potrebno, a koji neumitno izazivaju neželjene reakcije, psihičku, pa i fizičku zavisnost. Mislim da je ovo takođe izuzetno važno već i zbog toga što se pažnja pacijenta preusmerava sa rešavanja objektivnih životnih okolnosti koje su dovele do osećaja tuge, na očekivanje rešenja od nekih tableta, a to može da dovede do pasivizacije pacijenta i odricanja od odgovornosti za sopstveno stanje. Krajnje pojednostavljen primer bi bila osoba sa depresijom čiji je uzrok usamljenost. U ovoj varijanti ona bi čekala da se bolje oseća uz pomoć lekova: „pa kad budem bolje počeću da se družim ili tražim partnera“. Ispravnije je postavljanje cilja da se promenama u socijalnoj sferi dovede do poboljšanja psihičkog stanja. Čini mi se da prvi pristup može čak da produži ovo stanje i učini ga hroničnim. Ovo je naravno vrlo pojednostavljen primer, ali sam u praksi na ovaj tip razmišljanja kod pacijenata nailazio previše često za moj ukus. I tu sad dolazimo do poslednjeg pitanja iz naslova teksta ovog posta.

Uzaludnost promene?

Zašto je cilj za promenom odnosa psihijatrije prema depresiji uzaludan? Samo pitanje koje u sebi ima tvrdnju je fatalističko, naravno nosi sa sobom „šok efekat“, ali nažalost nije potpuno netačno. Možda bi ispravnije bilo reći: „Zašto je cilj promene odnosa psihijatrije prema depresiji izuzetno teško ostvariv?“. A odgovor na to pitanje leži u motivaciji za promenom. Da bi se nešto promenilo potrebno je da imamo razlog i želju da to promenimo. Za sada jedini koji imaju tu želju je mala grupa naučne zajednice koja ili nema nikakvu ili ima minimalnu finansijsku korist od takvog stava, kao i mala grupa pacijenata koja se prepoznala kao žrtva ovakvog pristupa lečenju. Ali i pored toga što dižu glas na društvenim mrežama i povremeno drugim medijima, ova grupa je uglavnom marginalna. Ako se zapitamo šta je sa drugima, videćemo da tu postoji ogromna grupa ljudi koja ima koristi tekućeg sistema, bilo kratkoročnu ili dugoročnu, i koji će se svim silama suprotstavljati promeni. I nažalost ta grupa je značajno brojnija, raznovrsnija i uz to finansijski i uticajno moćnija.

Pacijent-doktor
  1. Prvo da vidimo naravno šta je sa drugim psihijatrima? Da li oni prepoznaju da nešto nije u redu sa načinom na koji se radi? Pa, većina ne. A postoji nekoliko razloga za to. Prvo, naš mozak često ume da preuveličava efekte koje želimo da vidimo, a umanjuje one koji ne odgovaraju toj slici. Ako ja dam pacijentu antidepresiv i njemu bude bolje, ja ću verovati da sam mu pomogao lekom (iako je verovatnoća da je to placebo efekat vrlo visoka). S druge strane, ako pacijentu dam lek i ne pomognem mu, verovaću da je to tako jer njemu ili njoj ionako nije bilo pomoći. U oba ova događaja lekar je pod uticajem dva faktora koja jako utiču na to da se pozitivni slučajevi sagledaju mnogo jasnije u memoriji nego negativni, i tako opravdavaju aktuelni model rada. Prvo, vreme i energija koji su potrebni da dam lek mnogo su manji u odnosu na vreme koje je potrebno da razumem sve socijalne i psihološke faktore patnje pacijenta i ponudim neku vrstu rešenja zasnovanu na promeni životnog stila. Drugo, ako se pojavi osoba koja pati i koja traži pomoć, mi kao lekari imamo veliku želju da zaista nešto učinimo. Stepen anksioznosti koji je potrebno izdržati gledajući u oči osobu koja vas moli za olakšanje, a da joj vi kažete da ne možete ništa da učinite je nepojmljiv. I onda u praksi imamo situaciju da nam na vrata uđe uplakana žena koja je izgubila nekog bliskog člana porodice ili osoba koja je izgubila posao i ima mešavinu visoke anksioznosti zbog neizvesnosti i tuge zbog nepravde. Ono što ja nudim kao rešenje su reči utehe. Međutim, neophodno je da se tim osobama objasni da će najveći deo patnje ili vremenom proći (kod prve osobe) ili proći tek sa rešenjem objektivnog problema nezaposlenosti (druga osoba). Da ih gledam u oči i praktično kažem da ja ne mogu da im pomognem ili da mogu, ali na krajnje simboličan način. Ogromna je anksioznost koju lekari, a oni su većinom empatični ljudi, u tom trenutku moraju da iznesu. I naravno onda se pribegava lakšem rešenju. Pilula. Možda neće pomoći, ali ja umirim svoju savest time što sam nešto dao, na neki način sam makar pokušao da pomognem. Budući da i sam želim da pomognem, ubediću sebe da će taj lek pomoći toj osobi. Šta će biti za godinu, dve, ili čak i više, o tome ne moram sad da razmišljam. Dakle, lekovi višestruko olakšavaju rad lekarima.
  2. Onda dolazimo do samih pacijenata. Ako samo pogledamo primer koji sam gore naveo, kojeg biste vi lekara više želeli u trenutku kada patite? Onog koji vam kaže da ne može da vam pomogne ili da je jedina pomoć vreme ili nešto što ćete vi sami uraditi? Ili onoga koji će vam reći da ima lek za vaš problem? Verovatno bi svaka osoba koja je ikada imala neki zdravstveni problem bilo kog tipa, ako bi naletela na lekara koji ne nudi instant rešenje tražila drugo mišljenje. To nam je u krvi. Neprihvatljivo nam je da se ne može pomoći. Lekarima se daje gotovo magijska moć i lekar je ili dobar ili loš. Ili je dobar jer je izlečio ili je loš jer nije, sredina ne postoji. Iz ovoga vidimo da ni pacijenti nemaju posebno veliku motivaciju za drugim pristupom. Većini je lakše da im se kaže da je problem u hemiji u mozgu i da će to lek da reši, nego da ponekad prihvate i ličnu odgovornost za svoje stanje i da je potrebno da idu težim putem do poboljšanja. Hoćemo brze i lake rezultate. A to hoćemo između ostalog i zbog uticaja sledeće grupe.
  3. Naravno, farmaceutska industrija nas je naučila da ne postoji problem za koji nema leka. Ovde nije potrebno da naglasim zbog čega oni imaju koristi od aktuelnog modela, ali je važno naglasiti da ovde leži „finansijski moćniji“ deo iz gore pomenutog osvrta na one koji održavaju sistem. Ova industrija zaista ulaže ogroman novac da se aktuelni model održi.
  4. To ne smeta ni poslednjoj grupi, a to su političari ili čak politički sistem kao takav. Oni em što dobijaju novac da održe sistem, em skidaju odgovornost sa sebe kroz personifikaciju tegoba, bez uzimanja u obzir socijalnih faktora. Npr. u SAD trenutno oko 12% ljudi uzima antidepresive, što je četiri do šest puta više nego pre 30 godina. Prema sadašnjem modelu lečenja u psihijatriji ti depresivni ljudi se leče kao da ONI imaju neki PROBLEM, poremećaj i da je rešenje samo u njima. S druge strane, da li možda deo odgovornosti za to imaju političari koji su u vođenju zemlje doveli do osiromašenja i nesigurnosti ogromnog broja ljudi. Dakle, PACIJENTI imaju PATNJU, ali DRŽAVA/POLITIČARI prave PROBLEM. Mnogi od pacijenata umesto da se bave nezadovoljstvom što država ne čini stvari koje bi im pomogle u životu ili čini stvari koje im odmažu, se umesto toga bave pronalaženjem „pravog“ leka za svoju „depresiju“. To je dakle ta patologizacija normalne tuge ili izraženog nezadovoljstva. I to naravno odgovara političarima jer skida odgovornost sa njih.

I šta sad?

Kao što iz ovih primera vidimo, veliki broj ljudi, iz različitih razloga, ima motiv da se trenutni sistem održi. Da li to znači da se ne treba boriti? Ne. Ali mora se shvatiti težina borbe i naći način da se određenim grupama ponudi bolje rešenje. Treba početi sa prve dve grupe koje iz prevashodno iskrenih razloga teže inerciji. Lekarima treba više edukacije i ukazivanje na istraživanja koja govore o maloj efikasnosti lekova, kao i njihovoj dugoročnoj štetnosti, a i o socijalnim faktorima kao najčešće dominantnim uzrocima. To treba da povede ona mala grupa koja se već time bavi. Nažalost, uporedo sa tim ide i edukacija koja je finansirana od strane farmaceutske industrije i koja govori upravo suprotno, po mom iskustvu, često vešto koristeći rezultate istraživanja da prikažu sliku onakvom kakva njima pogoduje. Zatim je potrebna i veća edukacija pacijenata, ali i opšte populacije. Moraju se shvatiti i prihvatiti ograničene mogućnosti medicine sa kojom moramo da živimo, prepoznati pravi uzroci i osnažiti pacijenta da preuzme odgovornost za sopstveno zdravlje. Opet, sve vreme mi ćemo uporedo trpeti suprotan uticaj farmaceutske industrije i na ovu populaciju. Zatim te dve grupe mogu da izvrše pritisak na četvrtu i donesu potrebne zakonske promene. To naravno sve divno zvuči na papiru, ali sam proces će u najboljem slučaju biti jako dug, a u najgorem nemoguć. Evo ja, kao svoj mali doprinos ovom procesu, objavljujem ovaj post.

Za potpuno razumevanje ovog posta preporučujem da se prvo pročita post o depresiji.

Nedavno je objavljen izuzetno važan (moglo bi se reći i revolucionaran) rad o apstinencijalnom sindromu kod osoba koje prestanu da uzimaju antidepresive. Prošlo je 10 godina od prvog istraživanja koje je dovelo u pitanje efikasnost antidepresiva. Glavna tema u psihijatrijskim naučnim krugovima po pitanju farmakoterapije depresije vodi se oko pitanja „da li lekovi rade“, odnosno da li zaista leče depresiju ili je to samo placebo efekat. Pitanje bezbednosti je negde stavljeno sa strane zato što je dogma bila da su antidepresivi bezbedni. Primećena su prolazna neželjena dejstva u vidu mučnine, zatvora, dijareje, suvih usta, poremećaja seksualne želje i funkcije, kod pojedinih povećanje apetita i težine, itd, ali su ti efekti bili relativno retki, prolazni ili blagi u intenzitetu i podnošljivi za većinu. Najznačajniji primećeni neželjeni efekat ticao se paradoksalnog povećanja suicidalnosti kod tinejdžera. Čak je Američka agencija za kontrolu lekova 2004. godine uvela da na kutijama antidepresiva stoji napomena da je ovo moguće neželjeno dejstvo.

Iz nekoliko razloga ovo ipak nije značajnije uticalo na opštu upotrebu antidepresiva. Prvo, zato što je ovo uočeno samo kod mlađih od 18 godina (i kod njih jeste u narednim godinama smanjeno prepisivanje antidepresiva, ali se vremenom ono opet vratilo na nivoe od pre uvođenje pomenutog upozorenja), dok isto nije važilo za starije. Drugo, što je suicid ipak jako redak događaj i apsolutni rizik je samim tim vrlo nizak. I treće, što postoje brojna pitanja u vezi sa ispravnošću samog zaključka. Za većinu pacijenata antidepresivi su važili za bezbedno rešenje jednog ozbiljnog oboljenja, kako je predstavljana depresija, iako je sama ta premisa vrlo upitna.

 

Zemljotres u istraživačkim krugovima

Sada se javlja gotovo šokantno istraživanje gde je analizom 14 studija poređenja lekova ustanovljeno da preko 50% pacijenata na antidepresivima po isključivanju istih imaju nekakve neželjene efekte koji su posledica tog isključivanja (apstinencijalna kriza). Kod polovine njih (odnosno 25% svih pacijenata) ti neželjeni efekti su izuzetno teški. Druga važna stvar koju su pronašli je da ti simptomi neretko traju i po nekoliko meseci. Već duže vreme je u naučnoj zajednici poznato postojanje apstinencijalnog sindroma kod skidanja sa antidepresiva, ali je stav bio da je on redak i kratak (do dve nedelje). Iz tog razloga je ovo važan nalaz, jer je značajno različit od onoga što je do sada bilo prihvaćeno mišljenje!

nesanica-anksioznost

Priču čini posebno interesantnom to što postoje slojevi ispod ovog nalaza koji otvaraju nova pitanja.

Prvo i očigledno je da je potrebno napraviti novu procenu odnosa štete i koristi (eng. „cost/benefit analysis“) od uvođenja antidepresiva, jer izgleda da taj odnos značajno povećava potencijalnu štetu u odnosu na već vrlo diksutabilnu ili malu korist koju njihova upotreba donosi.

Drugo, postavlja se pitanje šta činiti sa osobama koje su trenutno na antidepresivima, pa postoji potreba za edukacijom psihijatara u pogledu pružanja pomoći pacijentima kako da se “skinu” sa lekova.

Ali ono što nije odmah očigledno, a jednako je važno, je što ovaj nalaz dovodi u pitanje ne samo farmakoterapijski pristup depresiji, već naše shvatanje depresije kao poremećaja uopšte. Naime, jedan od osnovnih postulata koji se uči još na studijama medicine, a posebno se učvršćuje tokom specijalizacije je da je depresija dominantno rekurentan poremećaj (povratne prirode, ponovo se javlja). To je poremećaj koji dolazi i odlazi u periodima, nije konstantan. I to bez sumnje za neke pacijente jeste tako. Ali sada se priča komplikuje.

Prvo da naznačim da su dva osnovna simptoma koji se javljaju u apstinencijalnom sindromu:

1) visoka anksioznost, koja je vrlo povezana sa depresijom. Anksiozni ljudi češće postaju depresivni i obrnuto, i

2) nesanica, koja je takođe jedan od kriterijuma za depresiju i jedan od najčešćih simptoma depresije.

Ako imamo na umu ova dva simptoma i njihovu povezanost sa kliničkom slikom depresije, možemo da razumemo zašto je trebalo ovoliko dugo da se raščlane apstinencijalni sindrom i depresija. Takođe, dovodi se u pitanje i naše tumačenje ponovne pojave depresije kod osoba koje prekidaju antidepresivnu farmakoterapiju. Da li je zaista depresija toliko često povratna ili mi u pokušaju da pomognemo pacijentima kod nekih nenamerno pravimo zavisnost od antidepresiva, čije simptome ne prepoznajemo u toku isključivanja leka zbog sličnosti sa depresijom i tumačimo je kao povratnu depresiju?

Na makro planu, iz narednog grafikona možemo videti kako to potencijalno izgleda:

Propisivanje antidepresiva u Engleskoj

Vidimo da je u poslednjih deset godina broj antidepresiva koji su prepisani u Engleskoj udvostručen. Za sve to vreme broj novodijagnostikovanih je svake godine skoro isti. Dakle, povećanje nije posledica povećanja broja osoba kod kojih se dijagnostikuje depresivni poremećaj, već što ti ljudi postaju višegodišnji ili višedecenijski korisnici antidepresiva. I sad se postavlja pitanje, da li oni ne mogu da prestanu da uzimaju lekove zato što je depresija hronična, povratna bolest ILI zato što čim probaju da prestanu dobijaju anksioznost i nesanicu i počinju ponovo da uzimaju lekove jer misle da je to vraćanje depresije?

Do sada bi skoro svi lekari, a samim tim i pacijenti, verovali da je u pitanju prva opcija. Posle ovog istraživanja svi mi moramo da se zamislimo i:

1) budemo mnogo oprezniji pri uključivanju antidepresiva,

2) značajno sporije ih isključujemo, i

3) spremimo pacijenta da određeno vreme može biti problema u vidu apstinencijalnih simptoma i da u tom slučaju ne paničimo ni mi, ni oni.

 

Kliničke studije

Još jedna izuzetno važna stvar koju ovaj nalaz dovodi u pitanje su sva dosadašnja istraživanja efikasnosti antidepresiva. Naime, kada želimo da utvrdimo da li je neki lek efikasan, mi moramo da uradimo kliničku studiju. Ona se radi (najčešće, a postoje i varijacije) tako što se pacijenti podele na pacijente koji primaju lek i pacijente koji primaju placebo (ne-lek, pilula koja nema aktivnu supstancu u sebi). Pacijenti i lekari ne znaju šta pacijent dobija (to se iz relevantne centrale dostavlja neobeleženo, sa šifrom). Pacijenti koji se prvi put javljaju lekaru se gotovo nikada ili jako retko uvode u takve studije. To znači da su pacijenti u tim studijama već koristili neki antidepresiv. Ali (uz njihovu saglasnost), oni se isključuju sa leka na dve nedelje kako bi se lek iščistio iz organizma (što je igrom slučaja i period koji je do sada smatran da je dovoljan da prođu apstinencijalni simptomi) i tek onda počinju da dobijaju novu pilulu, koja može biti novi lek ili placebo (ne znaju). Pacijentima se, uz pomoć određenih upitnika, meri stanje u trenutku početka uzimanja novog leka (ili placeba) i nakon nekoliko nedelja (4 do 8 najčešće) se porede dve grupe. Tu dolazimo do začkoljice u priči koja se sada uvodi. Upitnici UVEK imaju pitanja o anksioznosti i nesanici (jer su to česti simptomi u depresiji) i dodaju se na ukupan skor stanja pacijenata. Ako imamo dva pacijenta koja su skinuta sa prethodnog antidepresiva pre dve nedelje i testiramo ih, oni će moguće zbog apstinencijalnog sindroma imati visoke ocene za nesanicu i anksioznost. Jedan od njih će dobiti novi lek, koji se testira, i zbog ponovnog dolaska aktivne supstance koja utiče na iste receptore (svi antidepresivi imaju relativno sličan mehanizam dejstva, sa određenim varijacijama) njegova apstinencijalna kriza će proći, pašće anksioznost i bolje će spavati. S druge strane, drugi pacijent će dobiti placebo i receptori će ostati ogoljeni. Pošto sada znamo da apstinencijalna kriza kod nemalog broja pacijenata traje i više meseci, anksioznost i nesanica te osobe neće prolaziti do kraja istraživačkog perioda (1-2 meseca) i te ocene će ostati visoke. Kada se uporede prvi i drugi pacijent, ocene se razlikuju i deluje da lek radi. Međutim, postavlja se pitanje da li se ocene zaista razlikuju zbog uticaja leka na depresivni poremećaj ILI je to posledica zavisnosti koju smo mi lekari prethodno u svom neznanju izazvali i za koju ni pacijent nije znao da je ima? Ovo pitanje je posebno važno s obzirom na to da je razlika u poboljšanju koja postoji u istraživanjima između antidepresiva i placeba već jako mala, svega oko 3 boda. U najčešće korišćenom upitniku nesanica nosi 6 bodova, a psihička anksioznost 4. Nije teška računica i jasno je da sa novim znanjima o apstinencijalnom sindromu celokupan rezultat svih dosadašnjih kliničkih studija može da se okrene naglavačke. Ali i ne mora.

Da ne bude zabune, ja ne tvrdim da sigurno antidepresivi nisu bolji od placeba, već da moramo da dobro promislimo i kritički posmatramo dosadašnje rezultate. Šta to definitivno znači za efikasnost antidepresiva znaćemo tek kada se urade nove kliničke studije koje će uvažiti ovu novu realnost i probati da u dizajnu studije reše taj problem.

Istraživanje je toliko revolucionarno ne samo zbog novih zaključaka koje donosi, već i zbog toga što dovodi u pitanje mnoge stvari za koje smo mislili da su nesporne. Lično ne pamtim kada sam bio toliko uzbuđen zbog nekog rada i radujem se narednim godinama i promenama do kojih će, čini mi se, morati da dođe u našem pristupu depresivnom poremećaju, njegovom istraživanju i njegovoj terapiji.

Možda i najteži aspekt profesije kojom se bavim je pravo osobe na lečenje, odnosno nelečenje. Naime, prečesto mi se događa da osoba kojoj je zaista loše ne želi da se leči. Ili nevoljno dođe jednom i prestane da dolazi. Mnogo češće mi se javljaju članovi porodice koji žive sa osobom koja pati, neretko verbalno zlostavlja i muči, ali ne želi da se leči. Zakon kaže da ko direktno ne ugrožava sebe ili druge fizički i ne želi da se leči, ne mora. Osobe koje su u situaciji da ne mogu da pomognu nekom do koga im je stalo su često zgrožene ili očajne kada shvate da su i njima i nama ruke vezane. Čini se nelogično da neko ko naizgled nije u stanju da donosi racionalne odluke ima pravo da bira šta hoće ili neće da čini.

 

Problem je veliki i može se čak reći više filozofski nego medicinski. Iskustvo nam je nažalost ukazalo da kada se psihijatriji da prevelika moć, ona ima tendenciju da čini puno zla i da bude zloupotrebljena od struktura moći za neke svoje ciljeve. Tako su psihijatrijski pacijenti u Nacističkoj Nemačkoj bili sterilisani, a kasnije i eutanazirani u programu „čišćenja nemačke rase od loših gena“ . Čovek će reći da su to bila ipak zla vremena i da se tako nešto ne može ponoviti. Ali, nažalost, nije tako. Sterilizacija psihijatrijskih pacijenata protiv njihove volje bila je moguća na primer u Švedskoj do 1976., u SAD do 1981. i u Švajcarskoj do 1987. godine. U Sovjetskom Savezu je uvedena specifična dijagnoza „sporoprogredirajuća shizofrenija“ koja je služila za sklanjanje disidenata. U istom duhu je u 19. veku američki psihijatar Kartrajt uveo dijagnozu „drapetomanije“ koja je objašnjavala potrebu crnih robova da beže iz ropstva (pošto je njihovo prirodno, „normalno“ stanje u ropstvu, a potreba da se iz njega pobegne sama po sebi poremećaj). Zloupotreba je uvek bilo i nametanje dubiozne odrednice „normalno ponašanje“ koja je krajnje subjektivna je korišćena da bi se nametala društvu nekakva pravila ponašanja koja su u tom trenutku ideološki popularna.

 

Usled svega gore navedenog, mnogi smatraju, a i danas je u većem delu svetu praksa, da je bolje da bude mali broj ljudi koji se neće lečiti protiv svoje volje iako bi im to možda pomoglo jer imaju na to pravo, nego da se upadne u problem suočavanja sa velikim brojem ljudi koji se leče protiv svoje volje iako možda za to i nema razloga. Dakle kao što vidimo idealnog rešenja nema i koja god da se granica napravi neko će biti oštećen.

pravo-osobe-na-lecenje-nelecenje

Lično, mislim da je restriktivnost u mogućnostima psihijatara korisna i potrebna i da su sadašnji zakoni dobri. Naime, mi često razmišljamo o psihijatrijskim pacijenatima kao nekome ko ne može „racionalno da odlučuje“, a sa druge strane suočavamo se sa situacijama da „normalni“ često jednako neracionalno rezonuju. Predstaviću nekoliko primera za koje mislim da ukazuju na ispravnost sadašnjih zakona.

 

Najveći broj onih koji su verbalno agresivni (sve vreme se ograđujem od fizičkog, jer je to granica kada se uključuje i policija uz psihijatriju) prema ukućanima je bez značajnijih psihičkih smetnji. Prosto rečeno, oni su jednostavno loši ljudi. Tu nema leka.

 

Drugi primer može biti pravo na odlučivanje o sopstvenom zdravlju u drugim bolestima. Zašto neko ko ima dijabetes može da uzima slatkiše? Da li neko zabranjuje gojaznima i onima sa visokim pritiskom da jedu u MekDonaldsu? Ako imam izraslinu ispod pazuha, moje je pravo da odlučim kada će je lekar pogledati. Možda nikad ne odem i niko me ne može naterati. Ili mogu da odem kod lekara, da mi prepiše lek, a ja da bacim recept i odem kod gatare da mi skida Vlašku magiju. Dakle, nepsihijatrijski pacijenti imaju puno pravo da donose najgore moguće odluke po svoje zdravlje, koje često mogu da imaju užasan efekat po njihovu porodicu. Na primer, ukoliko ja doživim šlog i postanem nepokretan zbog gojaznosti i tipa ishrane koju sam konzumirao, moja porodica postaje osuđena na izuzetno težak život brige o nepokretnom članu porodice i na veliki trošak. Kada tako posmatramo stvari shvatamo da svi imamo izuzetno velika prava da činimo izuzetno loše stvari svom telu, a zašto onda i psihijatrijski pacijenti ne bi imali ista prava?

 

Na kraju, možemo se opet vratiti na problem „normalnosti“. Bilo bi izuzetno pogubno da primenjujemo vrlo uzak princip po pitanju definisanja zdravlja i bolesti. Mnoge poznate ličnosti su imale vrlo neobične, „nenormalne“ ideje, navike i ponašanja, pa su i pored toga (ili upravo zbog toga) zadužili čovečanstvo. To možda ne bi ostvarili da su im dolazili psihijatri, davali lekove ili zatvarali u bolnice (iako oni to nisu želeli i nisu ugrožavali nikoga), samo zato što su procenili da njihovo ponašanje nije u skladu sa normama koje je društvo u tom trenutku nametnulo.

 

Mogućnosti za zloupotrebe i greške sa širenjem ovlašćenja psihijatara bi bile prevelike i sadašnji zakoni uvažavaju tu činjenicu. To, nažalost, dovodi do toga da određena grupa ljudi mora da se snalazi ili pati bez mogućnosti da joj se direktno pomogne sa obolelim članom porodice, ali je alternativa bojim se značajno opasnija.

Pitanje zavisnosti je izuzetno važno, kako sa aspekta zdravlja pojedinca, tako i zajednice. Kada se govori o zavisnosti najčešće se na umu ima zavisnost od psihoaktivnih supstanci, te ćemo se ovde fokusirati na to, iako je zavisnost širi pojam (zavisnost od kocke npr.).

U ovom trenutku postoje tri osnovne grupe problema u suočavanju sa zavisnošću. Oni idu kaskadno i nadovezuju se jedan na drugi:

Biološka ili psihološka odrednica

Prva je individualna i medicinska, odnosno pitanje da li je zavisnost biološka ili psihološka odrednica. Drugim rečima, da li je zavisnik „slaba osoba“ ili je to genetika. To određuje i medicinski pristup, kako pomoći toj osobi. U ovoj grupi problema može se postaviti i pitanje da li upotreba psihoaktivnih supstanci može biti rekreativna i kada ona postaje patološka.

Socijalni aspekt

Druga je socijalna i ogledala bi se u odnosu društva prema osobama koje koriste psihoaktivne supstance. Gađenje, odbacivanje, osuđivanje, strah su česta osećanja koja ljudi doživljavaju u odnosu na psihoaktivne supstance i zavisnike.

Pravni odnos

Treća je pravna tj. odnos države prema legalnosti psihoaktivnih supstanci. U okviru ovog problema se postavlja i važno pitanje: da li bi potencijalna legalnost supstance dovela do omasovljavanja njene upotrebe.

Ovde ću probati da iznesem najvažnije stavke koje mi znamo u vezi sa prvom i trećom grupom problema. Drugu ćemo preskočiti jer je ona čisto subjektivna, ali i pored toga ima jak uticaj na pravni aspekt. Mislim da bi pre svega medicinska i politička saznanja trebalo da utiču na naš odnos prema korišćenju psihoaktivnih supstanci i pravni okvir za njihovu upotrebu ili zabranu.

 

Genetika

Psihijatrija već skoro 20 godina gotovo sa sigurnošću zna da je zavisnost u velikoj meri genetski determinisana (50-60% je genentska predispozicija). To znači da kad kažemo „kakav otac, takav sin“ ne govorimo više o naučenom ponašanju, već o nasleđenim karakteristikama. To ne znači da određeni uticaji okolnosti, društva, kapaciteta psihoaktivne supstance da izazove zavisnost i slično nemaju značaj, ali bez određene predispozicije za zavisnost, ona će se u većini slučajeva retko pojaviti.

S druge strane, određeni broj ljudi će biti vrlo podložan tome da postanu zavisnici, čak i kada su okolnosti i podrška zajednice negujući. Većina ima u svom okruženja prijatelje ili poznanike koji su oduvek voleli da uzmu jedno-dva piva vikendom ili se blago opiju na proslavama, da popuše jedan džoint mesečno ili povremeno stave neke sitne pare u kladionicu sa društvom i da o tome više ne razmišljaju niti imaju potrebu da ponove isto iskustvo. S druge strane, gotovo svi znamo i osobe koje su gotovo od prvog dana neumerene u alkoholu, koje su jedva čekale da probaju i ponove korišćenje svake droge koja im padne šaka, kojima bi se zacaklile oči od radosti i nestrpljenja da se ponovo konzumira šta god da se nudi. Društvo je najčešće obeležavalo te pojedince u početku kao veseljake koji se dobro zabavljaju (indirektno podržavajući to ponašanje), da bi kada bi to očigledno postalo problem govorili o toj osobi da „ima slabu volju, da je slabić koji ne može da se odupre iskušenju“.

Danas kada znamo kakvi sve mehanizmi stoje iza razvijanja zavisničkog ponašanja i genetske predodređenosti osobe da razvije takvo ponašanje, te vrste predrasuda više ne bi trebale da postoje u jednom dobro edukovanom društvu. To bi bilo kao kada bi mene ljudi optuživali da sam“slabić, bez jake volje“ što ne mogu da se nateram da trčim brzo kao Usein Bolt. Sva volja ovog sveta neće promeniti biologiju, posebno kada je biologija upravo ta koja oblikuje ono što mi ponašajno prepoznjemo kao „volju“.

 

Narkotici/Droge

Slika naravno nije toliko jednostavna. Postoje i drugi faktori koji utiču na mogućnost razvoja zavisnosti. Prvo, ne možemo predispoziciju smatrati kao dihotomiju (ima/nema predispoziciju), već kao kontinuum (od osoba koje imaju izrazito visoku predispoziciju, do osoba koje su skoro imune na zavisničko ponašanje, dok najveći deo potpada negde u spektru između ta dva ekstrema). Zatim, nije se jednako lako navući na svaku drogu. Ako ste neoprezni i češće konzumirate heroin mnogo je veća verovatnoća da ćete postati zavisnik, bez obzira na predispoziciju, nego ako konzumirate marihuanu. Zato je bitno razumeti i edukovati ljude o opasnostima i štetnim efektima koje nosi svaka od ovih supstanci.

 

Zakon i praksa

Ovde sada dolazimo da onog krajnjeg stadijuma gde se naša medicinska saznanja iz ove oblasti ujedinjuju sa praktičnim mogućnostima i zajedno dovode do najboljeg rešenja za zajednicu i pojedinca, uzimajući potrebe i prava oba. Jel tako? Ni najmanje.

U ovom trenutku mi imamo zakon koji zabranjuje određene psihoaktivne supstance, određuje zatvorske kazne čak za posedovanje istih, kriminalizuje se prodavanje i slično. Ovakav pristup prema mom mišljenju nije samo pogrešan, već je i izrazito štetan, pa čak, ovako koncipiran kakav je trenutno, i duboko amoralan.

Prvo moramo razumeti koji razlog može postojati za zabranu određene supstance. To mogu biti dve stvari. Prvo je zaštita pojedinca od štetne materije. Primer: ukoliko bi čovek stao na sred Knez Mihajlove i prodavao mišomor kao brašno, bio bi uhapšen s pravom. U ovoj varijanti, heroin je opasna supstanca od koje čovek može da se overdozira i umre te se mora zabraniti. Drugo može biti zaštita zajednice od pojedinca koji konzumira. Na primer, prijatelj uzima kokain, umisli da je bog i krene da zlostavlja ljude. I jedno i drugo na papiru ima određenu logiku, ali u praksi apsolutno maši metu i prave se licemerni kompromisi koji dodatno pogoršavaju stanje.

Da bismo sagledali pravne konsekvence ovakvog pristupa moramo prvo sagledati šta sve postoji na tržištu. Grupa naučnika je pokušala da kvantifikuje štetnost psihoaktivnih supstanci i objavila je svoju listu u Lancetu:

 

Bilo je i pokušaja da se koriste i drugačiji kriterijumi takođe u Lancetu objavljeno:

psihoaktivne-supstance

 

Jako je teško objektivno izmeriti i proceniti sve faktore koji mogu uticati na procenu težine jedne psihoaktivne supstance. Neko će reći da je potencijal izazivanja zavisnosti najvažniji, drugi će reći da su u pitanju direktna, štetna zdravstvena dejstva. Stoga postoje ove diskrepance koje uočavamo. Ali bez obzira na to jedno je sigurno – u oba do sada načinjena pokušaja, alkohol je pri samom vrhu štetnosti. Od saobraćajnih nesreća, agresivnosti i tuča, preko ciroze jetre i delirijuma, ova psihoaktivna supstanca ima katastrofalne efekte kako na pojedinca tako i na društvo. Možemo reći stoga da se odluka o legalnosti supstance definitivno ne bazira na njenoj štetnosti. Koji je onda kriterijum?

Posmatrajući spisak legalnih i nelegalnih supstanci slobodno možemo reći da je u pitnju isključivo kulturalni kriterijum. Droga na koju je zajednica navikla da bude dostupna (alkohol, duvan, benzodiazepini) takva ostaje, a supstanca koja je već nelegalna, kojom smo plašeni još kao deca i kojom su kroz „rat protiv droge i narko bandi“ sakupljani politički poeni, takva i ostaje. Kriterijum je dakle politički, lišen zdravstvenog i naučnog smisla.

Interesantan mi je bio razgovor sa mojim studentima o ovoj temi. Tako je jedan student bio izričito protiv legalizacije. Kao razlog je naveo da bi se mnogo više ljudi drogiralo ako bi psihoaktivne supstance bile legalne. Ne uzimajući u obzir genetiku koja nam jasno kaže da to nije slučaj, pitao sa ga da li to znači da se on boji da bi on počeo da konzumira narkotike i da li ga zakon sada u tome sprečava. Naravno odgovor je bio „ne, ja ne bih, ali drugi možda bi.“ To je, nažalost, taj naš ljudski, urođen stav da mi znamo i da mi možemo da odlučujemo šta je najbolje za druge. Ali to što je takav pristup blago narcisoidan i isključiv ne znači i da je netačan. Možda je zaista moj student izuzetak, a svi drugi su podložni kvarljivosti pred mogućnošću izbora. Uostalom, to je hipoteza koju zauzima u većoj ili manjoj meri gotovo čitava planeta. Čitava planeta sa dva izuzetka.

O Holandiji, marihuani i pečurkama svi već sve znaju. Od legalizacije marihuane u Holandiji ova država je nazadovala, od jedne od najnaprednijih u Evropi, u leglo narkomana i neradnika koji po ceo dan samo po ulici puše marihuanu i ništa ne rade. Holandija je zaista tužna priča o opasnostima lako dostupnih droga za čitav svet. Kraj sarkazma.

Drugi primer koji je manje poznat, a još drastičniji je Portugal. Zemlja u kojoj su SVE droge dekriminalizovane. Još od 2001. godine, policija ako vas uhvati sa malom dozom heroina ništa vam neće učiniti. Pustiće vas da idete svojim putem. Ako vas više puta uhvate poslaće vas na konsultacije sa lekarima za bolesti zavisnosti. Portugal je od tada zahvatila opšta katastrofa, urušavanje sistema,… Ali bez šale, stvarni pokazatelji su neverovatni. Dramatičan pad u broju zavisnika, smrtnosti od overdoziranja, novim HIV infekcijama, naravno i kriminalu.

Čovek bi prosto mogao da pomisli da kriminalizacija narkotika pogoršava opšte zdravstevno stanje nacije i uvodi kriminal i nasilje na velika vrata u društvo. Imali smo primer i prohibicije u Americi koja je upravo do takvog efekta dovela.

Nemamo više opravdanja za ovakav odnos ni prema zavisnicima, ni prema zakonima koji regulišu prodaju i korišćenje narkotika. Imamo nebrojeno dokaza, medicinskih, naučnih, praktičnih, političkih, da legalizacija neće dovesti do dramatičnog skoka zavisnika. Jedino što stoji na putu jeste naše decenijama građeno mišljenje da tako mora biti i da je to jedini način iako nikada nije dokazano u praksi. Ljudi imaju potrebu da čine stvari koje ih nekada opuštaju ili im prijaju, pa makar sa sobom nosile i rizik.

Želim da naglasim da apsolutno ne mislim da su psihoaktivne supstance bezbedne. Svaka nosi određeni rizik. Ali život nosi rizik. Vožnja automobila nosi rizik od smrti, bavljenje borilačkim veštinama ili američkim fudbalom nosi rizik od rane demencije, konzumacija brze hrane nosi rizik od dijabetesa, predugo radno vreme u sedećem položaju i za kompjuterom nose rizik od gojaznosti i srčanih oboljenja.

Gde je granica zabranjenog i dozvoljenog rizičnog ponašnja? Ta granica mora imati neku logiku i dokazivo pozitivno dejstvo na zdravlje pojedinca i zajednice. Ovakvi zakoni u odnosu na psihoaktivne supstance to apsolutno ne čine, čak vrlo verovatno pogoršavaju situaciju. Zato moraju biti menjani. Kako zakon, tako i odnos svakog pojedinca prema zavisnicima i rekreativnoj konzumaciji narkotika.

Proučavanjem teme homoseksualnosti čovek dođe do jednog fascinantnog, višeslojnog fenomena koji zaista može da se tumači na mnoge načine i pred nas postavlja brojna medicinska, biološka, društvena i etička pitanja. Ono što je frustrirajuće je što se stiče utisak da mnogi ljudi ovoj temi prilaze ideološki obojeno i nedovoljno promišljeno. Posebno što se tiče pitanja „normalnosti“ same pojave homoseksualnosti. I to obe strane. Protivnici najčešće kažu to nije normalno jer se meni to ne sviđa i nije prirodno. Druga strana kaže to je normalno jer čovek to ne bira, ima i životinja koje su homoseksualne i psihijatrija nam tako kaže. Probaću da ovu temu prikažem onako kako je ja razumem, kompleksno, pomalo konfuzno, ali pre svega inspirišuće.

Pre početka analiziranja teme posta, koja je normalnost homoseksualnosti, moram da se ogradim i definišem sopstveni politički stav (jer takvo je vreme). U potpunosti podržavam prava homoseksualaca iz prostog razloga što njihova prava nemaju nikakve veze sa normalnošću ili nenormalnošću same pojave. Neka prihvatimo da su oni najnenormalniji na svetu, opet nismo u srednjem veku da takve ljude žigošemo, stigmatizujemo i teramo na stid. Kao što treba da se trudimo za što veću inkluziju osoba koje imaju gubitak funkcije ekstremiteta i to činimo bez osude, ili bilo koje druge manjinske grupe (npr. Roma) isto tako treba da se trudimo da osobe koje su homoseksualci imaju mogućnost za što ispunjeniji život u jednom modernom društvu, a ispunjenost će pre svega doći kroz slobodu izražavanja svoje prirode (čak iako neko misli da je ona bolesna), nepostojanje osude, psihičkog i fizičkog progona.

homoseksualnost-lezbo

Što se tiče normalnosti homoseksualnosti prvo ćemo krenuti od uopšte seksualnog života životinja i ljudi. Ono što prvo moramo da shvatimo je da prosto upoređivanje čoveka sa životinjama nije moguće. Pre svega razlog za ovo je što je čovek razvio izuzetno kompleksan društveni život koji utiče na sve aspekte njegovog ponašanja, uključujući i seksualni život. Čovek nije dominantno intuitivno biće kao većina životinja. Mi možemo da promišljamo, tumačimo stvari, odlažemo gratifikaciju i sl. Stoga ako seks definišemo kao akciju koju izvode dve jedinke za produženje vrste pogrešićemo što se tiče vrste Homo sapiens. Ljudi koriste seks kao sredstvo zbližavanja, razvijanja osećaja zajedništva. Tu leži srž jedne od osnovnih grešaka koju čine ljudi koji pojednostavljuju seks. Naime mi smo se evolutivno razvili ne kao pojedinci, već kao grupa, visoko socijalizovana i samo tako možemo da tumačimo naše postojanje. Kao mravi koji postoje da kolonija preživi, a ne oni sami kao jedinke, tako i ljudi funkcionišu samo kao deo grupe i njihova vrednost se ne meri u njihovoj reproduktivnoj sposobnosti već i u značaju za grupu i mogućnosti da grupa preživi. Tako imamo ljude koji nisu ostvarili potomstvo i to svojom odlukom, a čije postojanje slavimo jer su grupi doneli mnogo boljitka (Tesla, Njutn…). Dakle teško je govoriti o prostom poremećaju nagona, bez da uđemo u vrlo suženo shvatanje normalnog ljudskog ponašanja. Takođe, značajno je primetiti mnoge radnje i činjenice koje su u vezi sa seksualnim životom ljudi, koje nisu prisutne kod drugih životinjskih vrsta, a koje naizgled nemaju nikakav smisao u reproduktivnom smislu: oralni, analni seks, voajerizam (koji je masovan sa pojavom internet porno industrije), a ponajviše skrivena ovulacija žena, koja je krunski dokaz da seks kod ljudi ima društvenu, a ne prosto reproduktivnu ulogu. Naime skoro sve ženke životinja vrlo jasno signaliziraju svoju ovulaciju da bi upravo u to vreme privukle mužjake, jer je samo tada reproduktivno smisleno imati seks. Kod čoveka je ovulacija skrivena, te se seks može odvijati i koristiti kao sredstvo za zbližavanje dve jedinke ceo mesec (eventualno izuzev u toku menstruacije, ali čak ni to nije nužno). Iz svega ovoga tumačenje homoseksualnosti kao nenormalne prosto zbog nekompatibilnosti organa nije dovoljno čvrst dokaz niti razlog za tako nešto ako se slika pogleda sveobuhvatnije. Seksualnost je izrazito kompleksna i njeno tumačenje počinje od grupe, a ne od pojedinca, a postoje još mnoge stvari koje mi još uvek ne razumemo i zato je teško doći do jasnih zaključaka.

Ovde bih naglasio i drugu stranu medalje, a to je da sve ovo ne dokazuje ni suprotno. Dakle, kompleksnost ljudske seksualnosti ne znači da je onda sve normalno. Ono što smo ovime možda pokazali jeste da treba biti oprezan u tumačenju normalnosti i da intuitivno nije dovoljno za spoznaju realnosti. Pogledajmo suprotan argument, a to je da su uočene i životinje koje imaju homoseksualni seks ili veze, te je samim tim to dokaz da je homoseksualnost normalna. Ovo nema smisla iz prostog razloga što i životinje mogu biti bolesne te mogu razvijati slične poremećaje kao i ljudi.

Postavlja se pitanje kako onda možemo da dokažemo ili osporimo da je nešto bolest. To je samo po sebi mnogo teže pitanje, posebno u psihijatriji, nego što ljudi laički zaključuju. Već smo u postu o depresiji  pominjali problematičnost definisanja normalnog. Najjednostavniji pristup bi mogao biti da za bolest proglasimo ono što ima negativnu posledicu po čoveka. Dakle, ako nešto izaziva kašalj, povišenu temperaturu, smrt, halucinacije, zaboravnost itd. to možemo definisati kao bolest, jer ima negativne efekte na osobu. Nekim osobama ne smeta ono što imaju, ali to može sve jedno da remeti njihovo funkcionisanje. Tako npr. osoba koja halucinira može da veruje svojim halucinacijama i da misli da joj one ne smetaju, ali ako to remeti njenu funkcionalnost, produktivnost, socijalni život mi sve jedno možemo govoriti o negativnim posledicama. Kada postavimo pitanje homoseksualnosti dolazimo do velikog problema. Ako homoseksualnoj osobi ne smeta njegova/njena seksualnost, da li je ona sama po sebi dovoljan razlog da to proglasimo negativnom posledicom?

 

Kratak istorijat medicinskog pristupa homoseksualnosti

Do 1970. godine homoseksualnost je tretirana kao bolest. U konzervativnim krugovima ide priča da je onda nastupio „gej lobi“ i uticao da se skine dijagnoza i dalje je sve istorija. Istina je mnogo komplikovanija. Prvo moramo postaviti pitanje na osnovu čega je prvobitno u dijagnostičkim kriterijumima homoseksualnost bila definisana kao bolest. Odgovor je da je to bila slika vrednosnog sistema, a ne objektivne medicinske procene. Dakle uticaj hrišćanstva na društvo je dovelo do toga je osuda te pojave bila automatska reakcija. Ili preneseno „hrišćanski lobi“ je ubacio dijagnozu. Od sredine XX veka pojavili su se prvi naučnici koji su se suprotstavili sveopštem gledištu. Najpoznatija od njih je Evelin Hoker, koja je uradila vrlo interesantno istraživanje. Ona je psihološki testirala grupu homoseksualaca i grupu heteroseksualaca. Testiranje je rađeno anonimno i zatim su ti testovi dati psiholozima na tumačenje, da probaju da na osnovu tih odgovora utvrde ko je homoseksualac, a ko ne. Uspešnost odgovora je bila 50%. Ona je svojim istraživanjem pokazala da se homoseksualne i heteroseksualne osobe ne razlikuju ni po jednoj drugoj karakteristici osim po svojoj seksualnosti. Ovo je vrlo važno jer je u to vreme bilo uvreženo mišljenje da je homoseksualnost samo jedan u nizu simptoma dekadencije ličnosti i da homoseksualci uvek imaju i brojne druge poremećaje ličnosti. Ovo i druga slična istraživaja su dovela do odbacivanja homoseksualnosti kao bolesti. Ovde ne bi trebalo mešati podatke da su homoseksualne osobe češće sklone depresiji ili samoubistvima, jer su oni posledica osude društva, a ne same homosekualnosti, te stoga to ne možemo smatrati direktnom negativnom posledicom. Zbog svega navedenog, ako nekakvo osećanje, razmišljanje, seksualnost ne izaziva negativne posledice na funkcionalnost osobe, ono se neće smatrati poremećajem.

homoseksualnost-pride

 

Problemi specifični za homoseksualnost

Ipak, situacija nije toliko čista i voleo bih da se osvrnemo na dva hipotetička scenarija koja nam mogu zadati muke u tumačenju:

Scenario 1. Godina je 1960-ta. U Čikagu grupa lekara otkriva lek za homoseksualnost. Samo uz jednu dozu ovog leka osoba postaje heteroseksualna. Još jedna u nizu pobeda moderne medicine je ostvarena i milioni ljudi su spašeni od jedne bolesti.

Dakle, da je neko našao „lek“ za homoseksualnost u vreme kada je ona još bila dijagnoza, da li bi se naš stav prema homoseksualnosti kao bolesti ikada promenio? I da li bi trebalo da se menja? Iako mi danas homoseksualnost ne smatramo kao bolest, može se bez obzira konstatovati bez da se to smatra za uvredu da je biti heteroseksualac komotnije i jednostavnije. I to čak i da se u potpunosti izbaci socijalni kontekst. Dva razloga za tako nešto bi bila veći broj potencijalnih partnera i lakše ostvarivanje reproduktivne funkcije u slučaju da se jedinka za tako nešto odluči. Ovo nisu kardinalne smetnje da bismo nekoga proglasili bolesnim, ali opet utiču u određenoj meri na komoditet. Da li bi bilo išta neetički davati taj „lek“ homoseksualnim osobama? Znači naše tumačenje bolesti i zdravlja zavisi i od naše mogućnosti da nešto promenimo ili „izlečimo“. Ovaj primer pokazuje koliko je krhko naše shvatanje bolesti i zdravlja, da ono nije samo objektivno, već zavisi od brojnih socijalnih, kulturalnih, tehnoloških i drugih događaja koji direktno utiču na naš odnos prema normalnom.

(Delimično sličan primer, ali sa svojim specifičnostima, za ovaj scenario imamo kada pogledamo situaciju sa transeksualcima. Oni su duže bili dijagnostikovani sa poremećajem, ali je nova američka klasifikacija tu dijagnozu izbacila. Osećaj da vaš psihički i fizički pol nisu usklađeni je izuzetno traumatičan. Kao takav on zaista može da se smatra kao poremećaj. Ali mi danas imamo mogućnost da radimo rutinski operacije promene pola. I odjednom masa ljudi se podvrgava toj proceduri i počinje da živi mnogo ispunjenije živote (možemo konstatovati da je ova operacija kao lek za njihov poremećaj). Da li su oni sada izlečeni? Kada nekome izvadite tumor ili operišete arteriju, on se smatra izlečenim. Da li naš tehnološki napredak direktno utiče na pojam bolesti i zdravlja? Ipak, postoji otpor da isti princip primenimo i na psihičke probleme. Mnogi i dalje osobu koja je promenila pol smatraju bolesnom. S druge strane osoba i pored vizuelne i hormonske promene ima hromozom suprotnog pola. Da li je onda onda to zaista lek ili samo estetika tela, dok je duša bolesna? Pa opet nazad, ako se osoba dobro oseća i nikome ne smeta, ko smo mi da kažemo da je duša bolesna? Takođe se postavlja pitanje kolika je to alteracija koju kod neke osobe možemo da prihvatimo pre nego što konstatujemo poremećaj? Ako želim da se pretvorim u čoveka guštera ja to mogu i ne bi trebalo da mi se zabrani, ali da li bi mnogi moju odluku smatrali kao normalnu varijaciju? Zbog svega toga, sa lakoćom tvrditi za ovako komplikovanu situaciju da jeste ili nije poremećaj je nedovoljno promišljeno. Ja lično nemam odgovor na ovo pitanje iza kojeg bih mogao sa potpunom sigurnošću da stanem.)

 

Scenario 2. Godina je bilo koja. Svi ljudi su homoseksualci. Ljudska rasa usled nedostatka reprodukcije izumire.

Iskreno ne mogu da smislim nijednu drugu „normalnu varijaciju“ koja bi u slučaju da je sveprisutna u populaciji toliko dramatično i naglo uticala na celokupnu populaciju. Ako bi svi imali plavu, smeđu kosu ili kožu, bili viši, niži, deblji, mršaviji, pametniji, gluplji, sve to bi ipak moglo da bude kompatibilno sa održanjem vrste, makar srednjeročno. I zaista, mogućnost reprodukcije je jedna od najčešćih stavki u većini definicija „živog bića“. Nedostatak privlačnosti prema suprotnom polu je velika prepreka u tom procesu. Ovde onda možemo da postavimo dva pitanja. Prvo je, da li u skladu sa gore pomenutim slučajem transeksualaca, ako nađemo način da dva muškarca ili dve žene naprave dete, to prestaje da bude stavka? Drugo se opet postavlja pitanje gde je granica definisanja zdravlja kroz reproduktivnu spremnost? Postoje i drugi načini da osoba nema potomstvo. Jedan od njih je odluka. Već smo ranije pomenuli Njutna i Teslu, a tu su i brojni monasi kroz istoriju koji su se obavezivali na celibat. Danas u industrijski razvijenim zemljama imamo sve više ljudi koji ne planiraju porodicu.  Mnogi od njih jednostavno smatraju da je to preteško. Da li ćemo onda i njih po istom kriterijumu smatrati poremećenim? Ni njihova odluka, ako bismo je primenili na celu populaciju ne bi bila kompatibilna sa održanjem vrste. S druge strane imamo homoseksualce koji veoma žele porodicu i čine velike napore da na različite načine to i ostvare. Uostalom prirodni priraštaj u Srbiji i drugim razvijenim zemljama dramatično opada još od drugog svetskog rata, mnogo pre pojave borbe za prava homoseksualaca i vezan je za urbanizaciju, prava žena, industrijalizaciju, napredak medicine. Već smo rekli da se ljudska seksualnost ne može posmatrati isključivo na nivou individue, a postoje istraživanja koja govore da homoseksualnost ima određene evolutivne koristi. Dakle opet, tvrditi da postoji jednostavan, neupitan odgovor je nedovoljno promišljeno.

Mislim da nije greh homoseksualnost posmatrati kao poremećaj jer postoje brojna nerešena pitanja koja u mnogo čemu zavise od stava osobe i nisu univerzalna. Takođe, mislim da je odbacivanje svake mogućnosti da je homoseksualnost varijacija, a ne poremećaj ostrašćen i nedovoljno promišljen stav. Ja lično nisam siguran šta da mislim, a apsolutno znam da jednačina ima suviše nepoznanica za definitivan stav. Na primer ne apsolutno, ali definitivno postoji genetska komponenta za razvoj homoseksualnosti. A potencijalni razlozi zašto se genetska varijacija koja bi mogla da dovede do homoseksualnosti održava u populaciji su brojni. Neke bi mogli da kažemo da staju na stranu homoseksualnosti kao bolesti, neki kao normalne, a opet za neke bi morali da diskutujemo bez sigurnosti da ćemo doći do zajedničkog stava. Jedna evolutivna hipoteza npr. kaže da homoseksualnost povećava reprodukciju u okviru porodice jer je zgodno imati člana porodice koji ne rađa jer on ili ona pomaže ostatku porodice u odgajanju njihove dece povećavajući verovatnoću da će oni uspešno odrasti i nastaviti reprodukciju. Pošto taj gen nije dominantan, on će se retko i ne uvek ispoljavati, a prenosiće se kroz potomke članova porodice gde on nije bio iskazan. S druge strane druga evolutivna teorija kaže da moguće npr. jedna genetska varijacija kod ženske osobe značajno povećava njenu privlačnost ili fertilnost čineći da ona bude reproduktivno vrlo uspešna. Ali s druge strane ta varijacija kod muške osobe može da dovodi do homoseksualnosti i smanjene reprodukcije. Dakle neka vrsta evolutivne trampe. Da li to čini pol koji je na uslovno rečeno „gubitničkoj“ strani ove trampe bolesnim? Ja bih naginjao odgovoru da da, ali mogu da razumem i suprotan stav.

 

Zaključak

I upravo zbog svih ovih nerešenih pitanja smatram da je ispravno da homoseksualnost ne postoji kao dijagnoza, zbog dobrog starog pravnog pravila koje bi trebalo da se primenjuje i u medicini „nevin dok se ne dokaže suprotno“. Ali i pored toga ću zadržati kritički stav i otvoren za sve vrste dobronamernih osvrta na temu. Čak i da se na neki način vremenom neumitno dokaže da je homoseksualnost bolest, ne mislim da bi to nužno moralo da bude poražavajuće za tu populaciju. Uostalom, svi mi imamo po neku bolest ili poremećaj. Moja miopija (kratkovidost) nije normalna varijacija, ali to mene ne čini ništa boljom ili lošijom osobom. Važno je održati otvoren, neideološki, medicinski, objektivan pogled na čitavu problematiku bez obzira na zaključke do kojih možemo doći.

Takođe mislim da je izuzetno važno da se naglasi ono što znamo. Definitivno znamo da se homoseksualnost ne prenosi posmatranjem takvog ponašanja. Na zapadu već postoje decenijama homoseksualne porodice koje su ili usvajale ili surogatstvom dobijale decu i procenat dece koji i sami postanu homoseksualci iz takvih porodica je oko 10%. Isti kao u opštoj populaciji. Vaša deca neće postati homoseksualna ako vide istopolni par kako se ljubi ili živi zajedno. Preko 99% homoseksualaca koji danas žive su rođeni iz heteroseksualnih veza. Postojanje homoseksualaca u izrazito konzervativnim sredinama, u mnogim od kojih je i smrt kazna, govori u prilog tome da to nije „pomodarstvo“. Šta je uzrok homoseksualnosti, da li je u pitanju genetika ili hormonski uticaji u trudnoći ili nešto treće nije sigurno. Znamo i da deca koja odrastaju u homoseksualnim porodicama ne prolaze gore u životu od drugih i da to ne ostavlja nekakve psihičke ožiljke na njima.

Poslednje što bih želeo da naglasim je da znamo da pedofilija i homoseksualnost nemaju dodirne tačke. Ovo nažalost moram da naglasim jer usled predrasuda ljudi često misle da jedno ima veze sa drugim. Da su homoseksualci verovatniji da budu pedofili i naravno česta besmislena teza „ako pustimo homoseksualce sada da rade šta hoće, sutra će i pedofili isto tražiti“. Mora se naglasiti da je dete psihički i fizički nedovoljno zrelo da pristane na seks te je stoga svaka vrsta seksualnog odnosa sa tim detetom jednaka silovanju. Ako se ne vidi razlika između dobrovoljne, konsenzualne radnje dve odrasle osobe i silovanja malog deteta, problem je u onome ko ne vidi distinkciju, a ne u onome ko pokušava da na nju ukaže.

Za kraj, kao neku vrstu zaključka voleo bih da sa obe strane debate ljudi malo pomirljivije pristupe diskusiji. Da oni koji se protive, probaju da razumeju ljude koji imaju nagon kakav imaju i probleme kroz koje prolaze. Da shvate da to nisu ljudi koji žele da „propagiraju homoseksualizam“ i pretvore vaše dete ili vas u homoseksualce u svom dijaboličnom planu degradiranja moralnih vrednosti društva, već ljudi koji su se rodili takvi kakvi su i da žele da shodno onome što su, bez ugrožavanja drugih, žive svoj život što slobodnije i ispunjenije.

Isto tako, oni koji su sa druge strane priče ne bi trebalo da posmatraju one koji se protive kao proste mrzitelje koji samo pokušavaju da uskrate nečija prava. Svaka promena je strašna, a potrebna je zaista dramatična promena u koncipiranju seksualnosti. Ljudi su nedovoljno obrazovani o materiji, uplašeni od posledica i stoga se treba insistirati na razumevanju, pojašnjavanju i ukazivanju da će cela promena u društvu biti mnogo bezbolnija nego što mnogi misle i da ni na koji način nisu ugrožena njihova deca ili oni sami. I ne bi trebalo sa prezirom odbacivati ni mnoge nedoumice i neslaganja koja neko može da ispolji, jer kao što sam pokušao da prikažem u ovom tekstu, cela stvar nije ni najmanje crno bela. U svakoj varijanti promena u društvu je sada već neumitna, jer ona je pitanje ljudskih prava, a ne medicinsko pitanje. Bolje je što pre je razumeti i prihvatiti, nego uzaludno se boriti protiv nečega zbog sopstvenih neutemeljenih strahova.

Deo prvi: Šta je depresija?

Depresivni poremećaj je najčešća i najkontroverznija psihijatrijska dijagnoza. Procenjuje se da postoji 300 miliona ljudi u svetu koji pati od tog poremećaja, sa tendencijom rasta prevalence. S druge strane, postoje grupe koje tvrde da taj poremećaj uopšte ne postoji ili da su brojke dramatično uvećane preširokim i nedovoljno jasnim dijagnostičkim kriterijumima.

Da bismo razumeli srž problema moramo da shvatimo prvo šta je bolest. Ljudi često misle da je bolest jednostavan i lako razumljiv pojam jer imaju na umu samo njegove čiste prezentacije. Karcinom je bolest jer se stvaraju ćelije koje se nekontrolisano dele, ponašaju nezavisno od organizma i ubijaju ga. Grip je bolest jer nas napada strani organizam i izaziva vrlo specifične, jasne simptome. U oba ova primera mi imamo jasan uzrok koji dovodi do kvalitativno različitog stanja organizma u odnosu na ono što smatramo normalnim. Ali pored ovakvih stanja postoje mnoge kompleksne forme ljudskog zdravlja i bolesti koje lekari pokušavaju da razumeju i ponekad veštački definišu liniju razdvajanja između zdravog i bolesnog. Jedno od takvih stanja je depresija.