Tag

psihijatrija

Još na samom početku svog rada u psihijatriji, kao specijalizant koji uči, naleteo sam na knjigu „Gubitak tuge“ (eng. Loss of Sadness). Ova knjiga je izuzetno uticala na mene, mada nekako verujem da je samo prva na koju sam naleteo i koja je potvrdila moje intuitivne osećaje. Ona govori o tome kako trenutna dijagnostika depresije utiče na patologizovanje normalne tuge, odnosno da tumači kao poremećaj i onu tugu koja je često vrlo adekvatna. U narednih 10 godina kako sam izučavao ovu tematiku nailazio sam na brojne psihijatre, istraživače, filozofe i organizacije koji dele ovo mišljenje. Naravno među njima postoje kvantitativne razlike, od onih koji smatraju da depresija kao poremećaj ne postoji, zatim onih koji misle da postoji, ali da ne treba da se leči farmakoterapijski, do onih koji misle da postoji kod malog broja ljudi, značajno manjeg od onog koji danas ispunjavaju kriterijume za tu dijagnozu (mogu reći da ja najviše naginjem ovoj grupi).

Ciljevi cele te grupe koja se ne slaže sa trenutnim dijagnostičkim i terapijskim praksama u pogledu depresivnog poremećaja su:

  1. da se pooštre kriterijumi za dijagnostikovanje depresije i u obzir uzme kontekst, odnosno da se više obraća pažnja na razloge za patnju osobe koja traži pomoć.
  2. da se smanji zavisnost psihijatrije od farmakoterapije kao najčešće prvog i često jedinog načina pružanja pomoći tim osobama.

Oba ova cilja su u svojoj osnovi plemenita. Prvi, jer iziskuje više razumevanja za patnju kao normalan i sastavni deo života, kao i za veće razumevanje socijalnih uzroka te patnje. Neki misle da je psihoterapija mnogo bolje rešenje; npr. ja se delimično slažem, ali ne potpuno, i mislim da je takav pristup povezan sa brojnim drugim problemima, ali o tome u narednom postu. Za sada je važno znati da ni psihoterapija, kao ni farmakoterapija neće pomoći brojnim pacijentima (istraživanja to jasno pokazuju).

Drugi cilj se više fokusira na socijalno ili psihoterapijsko rešavanje problema, da bi se izbeglo nepotrebno prepisivanje lekova osobama kojima to nije potrebno, a koji neumitno izazivaju neželjene reakcije, psihičku, pa i fizičku zavisnost. Mislim da je ovo takođe izuzetno važno već i zbog toga što se pažnja pacijenta preusmerava sa rešavanja objektivnih životnih okolnosti koje su dovele do osećaja tuge, na očekivanje rešenja od nekih tableta, a to može da dovede do pasivizacije pacijenta i odricanja od odgovornosti za sopstveno stanje. Krajnje pojednostavljen primer bi bila osoba sa depresijom čiji je uzrok usamljenost. U ovoj varijanti ona bi čekala da se bolje oseća uz pomoć lekova: „pa kad budem bolje počeću da se družim ili tražim partnera“. Ispravnije je postavljanje cilja da se promenama u socijalnoj sferi dovede do poboljšanja psihičkog stanja. Čini mi se da prvi pristup može čak da produži ovo stanje i učini ga hroničnim. Ovo je naravno vrlo pojednostavljen primer, ali sam u praksi na ovaj tip razmišljanja kod pacijenata nailazio previše često za moj ukus. I tu sad dolazimo do poslednjeg pitanja iz naslova teksta ovog posta.

Uzaludnost promene?

Zašto je cilj za promenom odnosa psihijatrije prema depresiji uzaludan? Samo pitanje koje u sebi ima tvrdnju je fatalističko, naravno nosi sa sobom „šok efekat“, ali nažalost nije potpuno netačno. Možda bi ispravnije bilo reći: „Zašto je cilj promene odnosa psihijatrije prema depresiji izuzetno teško ostvariv?“. A odgovor na to pitanje leži u motivaciji za promenom. Da bi se nešto promenilo potrebno je da imamo razlog i želju da to promenimo. Za sada jedini koji imaju tu želju je mala grupa naučne zajednice koja ili nema nikakvu ili ima minimalnu finansijsku korist od takvog stava, kao i mala grupa pacijenata koja se prepoznala kao žrtva ovakvog pristupa lečenju. Ali i pored toga što dižu glas na društvenim mrežama i povremeno drugim medijima, ova grupa je uglavnom marginalna. Ako se zapitamo šta je sa drugima, videćemo da tu postoji ogromna grupa ljudi koja ima koristi tekućeg sistema, bilo kratkoročnu ili dugoročnu, i koji će se svim silama suprotstavljati promeni. I nažalost ta grupa je značajno brojnija, raznovrsnija i uz to finansijski i uticajno moćnija.

Pacijent-doktor
  1. Prvo da vidimo naravno šta je sa drugim psihijatrima? Da li oni prepoznaju da nešto nije u redu sa načinom na koji se radi? Pa, većina ne. A postoji nekoliko razloga za to. Prvo, naš mozak često ume da preuveličava efekte koje želimo da vidimo, a umanjuje one koji ne odgovaraju toj slici. Ako ja dam pacijentu antidepresiv i njemu bude bolje, ja ću verovati da sam mu pomogao lekom (iako je verovatnoća da je to placebo efekat vrlo visoka). S druge strane, ako pacijentu dam lek i ne pomognem mu, verovaću da je to tako jer njemu ili njoj ionako nije bilo pomoći. U oba ova događaja lekar je pod uticajem dva faktora koja jako utiču na to da se pozitivni slučajevi sagledaju mnogo jasnije u memoriji nego negativni, i tako opravdavaju aktuelni model rada. Prvo, vreme i energija koji su potrebni da dam lek mnogo su manji u odnosu na vreme koje je potrebno da razumem sve socijalne i psihološke faktore patnje pacijenta i ponudim neku vrstu rešenja zasnovanu na promeni životnog stila. Drugo, ako se pojavi osoba koja pati i koja traži pomoć, mi kao lekari imamo veliku želju da zaista nešto učinimo. Stepen anksioznosti koji je potrebno izdržati gledajući u oči osobu koja vas moli za olakšanje, a da joj vi kažete da ne možete ništa da učinite je nepojmljiv. I onda u praksi imamo situaciju da nam na vrata uđe uplakana žena koja je izgubila nekog bliskog člana porodice ili osoba koja je izgubila posao i ima mešavinu visoke anksioznosti zbog neizvesnosti i tuge zbog nepravde. Ono što ja nudim kao rešenje su reči utehe. Međutim, neophodno je da se tim osobama objasni da će najveći deo patnje ili vremenom proći (kod prve osobe) ili proći tek sa rešenjem objektivnog problema nezaposlenosti (druga osoba). Da ih gledam u oči i praktično kažem da ja ne mogu da im pomognem ili da mogu, ali na krajnje simboličan način. Ogromna je anksioznost koju lekari, a oni su većinom empatični ljudi, u tom trenutku moraju da iznesu. I naravno onda se pribegava lakšem rešenju. Pilula. Možda neće pomoći, ali ja umirim svoju savest time što sam nešto dao, na neki način sam makar pokušao da pomognem. Budući da i sam želim da pomognem, ubediću sebe da će taj lek pomoći toj osobi. Šta će biti za godinu, dve, ili čak i više, o tome ne moram sad da razmišljam. Dakle, lekovi višestruko olakšavaju rad lekarima.
  2. Onda dolazimo do samih pacijenata. Ako samo pogledamo primer koji sam gore naveo, kojeg biste vi lekara više želeli u trenutku kada patite? Onog koji vam kaže da ne može da vam pomogne ili da je jedina pomoć vreme ili nešto što ćete vi sami uraditi? Ili onoga koji će vam reći da ima lek za vaš problem? Verovatno bi svaka osoba koja je ikada imala neki zdravstveni problem bilo kog tipa, ako bi naletela na lekara koji ne nudi instant rešenje tražila drugo mišljenje. To nam je u krvi. Neprihvatljivo nam je da se ne može pomoći. Lekarima se daje gotovo magijska moć i lekar je ili dobar ili loš. Ili je dobar jer je izlečio ili je loš jer nije, sredina ne postoji. Iz ovoga vidimo da ni pacijenti nemaju posebno veliku motivaciju za drugim pristupom. Većini je lakše da im se kaže da je problem u hemiji u mozgu i da će to lek da reši, nego da ponekad prihvate i ličnu odgovornost za svoje stanje i da je potrebno da idu težim putem do poboljšanja. Hoćemo brze i lake rezultate. A to hoćemo između ostalog i zbog uticaja sledeće grupe.
  3. Naravno, farmaceutska industrija nas je naučila da ne postoji problem za koji nema leka. Ovde nije potrebno da naglasim zbog čega oni imaju koristi od aktuelnog modela, ali je važno naglasiti da ovde leži „finansijski moćniji“ deo iz gore pomenutog osvrta na one koji održavaju sistem. Ova industrija zaista ulaže ogroman novac da se aktuelni model održi.
  4. To ne smeta ni poslednjoj grupi, a to su političari ili čak politički sistem kao takav. Oni em što dobijaju novac da održe sistem, em skidaju odgovornost sa sebe kroz personifikaciju tegoba, bez uzimanja u obzir socijalnih faktora. Npr. u SAD trenutno oko 12% ljudi uzima antidepresive, što je četiri do šest puta više nego pre 30 godina. Prema sadašnjem modelu lečenja u psihijatriji ti depresivni ljudi se leče kao da ONI imaju neki PROBLEM, poremećaj i da je rešenje samo u njima. S druge strane, da li možda deo odgovornosti za to imaju političari koji su u vođenju zemlje doveli do osiromašenja i nesigurnosti ogromnog broja ljudi. Dakle, PACIJENTI imaju PATNJU, ali DRŽAVA/POLITIČARI prave PROBLEM. Mnogi od pacijenata umesto da se bave nezadovoljstvom što država ne čini stvari koje bi im pomogle u životu ili čini stvari koje im odmažu, se umesto toga bave pronalaženjem „pravog“ leka za svoju „depresiju“. To je dakle ta patologizacija normalne tuge ili izraženog nezadovoljstva. I to naravno odgovara političarima jer skida odgovornost sa njih.

I šta sad?

Kao što iz ovih primera vidimo, veliki broj ljudi, iz različitih razloga, ima motiv da se trenutni sistem održi. Da li to znači da se ne treba boriti? Ne. Ali mora se shvatiti težina borbe i naći način da se određenim grupama ponudi bolje rešenje. Treba početi sa prve dve grupe koje iz prevashodno iskrenih razloga teže inerciji. Lekarima treba više edukacije i ukazivanje na istraživanja koja govore o maloj efikasnosti lekova, kao i njihovoj dugoročnoj štetnosti, a i o socijalnim faktorima kao najčešće dominantnim uzrocima. To treba da povede ona mala grupa koja se već time bavi. Nažalost, uporedo sa tim ide i edukacija koja je finansirana od strane farmaceutske industrije i koja govori upravo suprotno, po mom iskustvu, često vešto koristeći rezultate istraživanja da prikažu sliku onakvom kakva njima pogoduje. Zatim je potrebna i veća edukacija pacijenata, ali i opšte populacije. Moraju se shvatiti i prihvatiti ograničene mogućnosti medicine sa kojom moramo da živimo, prepoznati pravi uzroci i osnažiti pacijenta da preuzme odgovornost za sopstveno zdravlje. Opet, sve vreme mi ćemo uporedo trpeti suprotan uticaj farmaceutske industrije i na ovu populaciju. Zatim te dve grupe mogu da izvrše pritisak na četvrtu i donesu potrebne zakonske promene. To naravno sve divno zvuči na papiru, ali sam proces će u najboljem slučaju biti jako dug, a u najgorem nemoguć. Evo ja, kao svoj mali doprinos ovom procesu, objavljujem ovaj post.

Možda i najteži aspekt profesije kojom se bavim je pravo osobe na lečenje, odnosno nelečenje. Naime, prečesto mi se događa da osoba kojoj je zaista loše ne želi da se leči. Ili nevoljno dođe jednom i prestane da dolazi. Mnogo češće mi se javljaju članovi porodice koji žive sa osobom koja pati, neretko verbalno zlostavlja i muči, ali ne želi da se leči. Zakon kaže da ko direktno ne ugrožava sebe ili druge fizički i ne želi da se leči, ne mora. Osobe koje su u situaciji da ne mogu da pomognu nekom do koga im je stalo su često zgrožene ili očajne kada shvate da su i njima i nama ruke vezane. Čini se nelogično da neko ko naizgled nije u stanju da donosi racionalne odluke ima pravo da bira šta hoće ili neće da čini.

 

Problem je veliki i može se čak reći više filozofski nego medicinski. Iskustvo nam je nažalost ukazalo da kada se psihijatriji da prevelika moć, ona ima tendenciju da čini puno zla i da bude zloupotrebljena od struktura moći za neke svoje ciljeve. Tako su psihijatrijski pacijenti u Nacističkoj Nemačkoj bili sterilisani, a kasnije i eutanazirani u programu „čišćenja nemačke rase od loših gena“ . Čovek će reći da su to bila ipak zla vremena i da se tako nešto ne može ponoviti. Ali, nažalost, nije tako. Sterilizacija psihijatrijskih pacijenata protiv njihove volje bila je moguća na primer u Švedskoj do 1976., u SAD do 1981. i u Švajcarskoj do 1987. godine. U Sovjetskom Savezu je uvedena specifična dijagnoza „sporoprogredirajuća shizofrenija“ koja je služila za sklanjanje disidenata. U istom duhu je u 19. veku američki psihijatar Kartrajt uveo dijagnozu „drapetomanije“ koja je objašnjavala potrebu crnih robova da beže iz ropstva (pošto je njihovo prirodno, „normalno“ stanje u ropstvu, a potreba da se iz njega pobegne sama po sebi poremećaj). Zloupotreba je uvek bilo i nametanje dubiozne odrednice „normalno ponašanje“ koja je krajnje subjektivna je korišćena da bi se nametala društvu nekakva pravila ponašanja koja su u tom trenutku ideološki popularna.

 

Usled svega gore navedenog, mnogi smatraju, a i danas je u većem delu svetu praksa, da je bolje da bude mali broj ljudi koji se neće lečiti protiv svoje volje iako bi im to možda pomoglo jer imaju na to pravo, nego da se upadne u problem suočavanja sa velikim brojem ljudi koji se leče protiv svoje volje iako možda za to i nema razloga. Dakle kao što vidimo idealnog rešenja nema i koja god da se granica napravi neko će biti oštećen.

pravo-osobe-na-lecenje-nelecenje

Lično, mislim da je restriktivnost u mogućnostima psihijatara korisna i potrebna i da su sadašnji zakoni dobri. Naime, mi često razmišljamo o psihijatrijskim pacijenatima kao nekome ko ne može „racionalno da odlučuje“, a sa druge strane suočavamo se sa situacijama da „normalni“ često jednako neracionalno rezonuju. Predstaviću nekoliko primera za koje mislim da ukazuju na ispravnost sadašnjih zakona.

 

Najveći broj onih koji su verbalno agresivni (sve vreme se ograđujem od fizičkog, jer je to granica kada se uključuje i policija uz psihijatriju) prema ukućanima je bez značajnijih psihičkih smetnji. Prosto rečeno, oni su jednostavno loši ljudi. Tu nema leka.

 

Drugi primer može biti pravo na odlučivanje o sopstvenom zdravlju u drugim bolestima. Zašto neko ko ima dijabetes može da uzima slatkiše? Da li neko zabranjuje gojaznima i onima sa visokim pritiskom da jedu u MekDonaldsu? Ako imam izraslinu ispod pazuha, moje je pravo da odlučim kada će je lekar pogledati. Možda nikad ne odem i niko me ne može naterati. Ili mogu da odem kod lekara, da mi prepiše lek, a ja da bacim recept i odem kod gatare da mi skida Vlašku magiju. Dakle, nepsihijatrijski pacijenti imaju puno pravo da donose najgore moguće odluke po svoje zdravlje, koje često mogu da imaju užasan efekat po njihovu porodicu. Na primer, ukoliko ja doživim šlog i postanem nepokretan zbog gojaznosti i tipa ishrane koju sam konzumirao, moja porodica postaje osuđena na izuzetno težak život brige o nepokretnom članu porodice i na veliki trošak. Kada tako posmatramo stvari shvatamo da svi imamo izuzetno velika prava da činimo izuzetno loše stvari svom telu, a zašto onda i psihijatrijski pacijenti ne bi imali ista prava?

 

Na kraju, možemo se opet vratiti na problem „normalnosti“. Bilo bi izuzetno pogubno da primenjujemo vrlo uzak princip po pitanju definisanja zdravlja i bolesti. Mnoge poznate ličnosti su imale vrlo neobične, „nenormalne“ ideje, navike i ponašanja, pa su i pored toga (ili upravo zbog toga) zadužili čovečanstvo. To možda ne bi ostvarili da su im dolazili psihijatri, davali lekove ili zatvarali u bolnice (iako oni to nisu želeli i nisu ugrožavali nikoga), samo zato što su procenili da njihovo ponašanje nije u skladu sa normama koje je društvo u tom trenutku nametnulo.

 

Mogućnosti za zloupotrebe i greške sa širenjem ovlašćenja psihijatara bi bile prevelike i sadašnji zakoni uvažavaju tu činjenicu. To, nažalost, dovodi do toga da određena grupa ljudi mora da se snalazi ili pati bez mogućnosti da joj se direktno pomogne sa obolelim članom porodice, ali je alternativa bojim se značajno opasnija.