Depresija

Deo prvi: Šta je depresija?

Depresivni poremećaj je najčešća i najkontroverznija psihijatrijska dijagnoza. Procenjuje se da postoji 300 miliona ljudi u svetu koji pati od tog poremećaja, sa tendencijom rasta prevalence. S druge strane, postoje grupe koje tvrde da taj poremećaj uopšte ne postoji ili da su brojke dramatično uvećane preširokim i nedovoljno jasnim dijagnostičkim kriterijumima.

Da bismo razumeli srž problema moramo da shvatimo prvo šta je bolest. Ljudi često misle da je bolest jednostavan i lako razumljiv pojam jer imaju na umu samo njegove čiste prezentacije. Karcinom je bolest jer se stvaraju ćelije koje se nekontrolisano dele, ponašaju nezavisno od organizma i ubijaju ga. Grip je bolest jer nas napada strani organizam i izaziva vrlo specifične, jasne simptome. U oba ova primera mi imamo jasan uzrok koji dovodi do kvalitativno različitog stanja organizma u odnosu na ono što smatramo normalnim. Ali pored ovakvih stanja postoje mnoge kompleksne forme ljudskog zdravlja i bolesti koje lekari pokušavaju da razumeju i ponekad veštački definišu liniju razdvajanja između zdravog i bolesnog. Jedno od takvih stanja je depresija.

Depresija pojednostavljeno može da se kaže da je prekomerna tuga. Tuga koja je preterana ili dužinom ili intenzitetom u odnosu na ono što ju je izazvalo ili tuga bez ikakvog povoda. Postavlja se pitanje šta je to „prekomerna“ tuga. To pitanje je izuzetno komplikovano iz više razloga. Prvo nije svaka osoba ista. Neki od nas će mesecima da žale za devojkom koja je raskinula sa nama, a drugi će opet već sledećeg dana da traže drugu ili će makar značajno kraće patiti. Drugi razlog je da je prihvatljivost iskazivanja tuge različita kako kulturološki, tako i polno. Jedan Srbin će imati drugačiji odnos prema iskazivanju emocija od Eskima, Amerikanca ili Kineza. Žene će mnogo lakše verbalizovati tugu jer će se manje plašiti stigme i oznake slabića koju bi neki muškarac mogao da percipira te bi odlučio ili podsvesno sabio osećanja.

Kako takvu heterogenost ljudi, kultura i dva različita pola obraditi i definisati, šta je prekomerna tuga za sve njih?
Taj problem je rešen postavljanjem univerzalnog kriterijuma od 2 nedelje prevelike tuge za granicu kada se smatra da tuga prelazi u depresiju.
Dakle, osoba kojoj je umro hrčak i tuguje 15 dana ima depresivnu epizodu jednako kao i osoba kojoj je umro sin i tuguje 15 dana, jednako kao i osoba koja je raskinula sa devojkom sa kojom je 10 godina u vezi, jednako kao i osoba koja je raskinula sa osobom sa kojom je 1 dan u vezi, jednako kao i osoba koja je tužna naizgled bez razloga. Ako vam to zvuči nelogično, onda ste prošli bazični test logičnosti. Nema nikakve sumnje ni kod najvećih branilaca psihijatrije ili depresivnog poremećaja kao dijagnoze da su kriterijumi na osnovu kojih se ona donosi daleko od ne idealnih, nego adekvatnih.

Postavlja se pitanje da li se ovaj posao može bolje odraditi? Sigurno nije odgovor u tome da svaka zemlja zavisno od svoje kulture ili svaki čovek zavisno od svoje strukture ima različite kriterijume. To bi tek obesmislilo celu priču. Da bismo razumeli srž problema nemogućnosti nalaženja univerzalno prihvatljive dijagnoze za depresiju voleo bih da uradimo korak unazad i zamislimo se nad definicijom depresije.

Prema čuvenoj američkoj Mayo klinici, depresija je dugotrajan osećaj tuge i gubitak interesovanja. Vidimo da ne postoji nikakva kvalitativna, već isključivo kvantitativna razlika u odnosu na tugu. Tuga je uobičajeno osećanje. Nije prijatno, ali je mi svi smatramo normalnom i smatramo da osobi koja je nikada ne oseća nešto fali. Tugu bismo mogli da definišemo kao osećanje nezadovoljstva koje se javlja ili usled trenutnih nepovoljnih događaja (smrt bližnjeg, gubitak posla,…) ili dugotrajnih nepovoljnih okolnosti (loš brak, usamljenost, nemogućnost pronalaženja posla,…). Možemo reći da je tuga psihička bol.

Hajde onda da napravimo još jedan korak nazad i vidimo šta je bol? Bol je neprijatan osećaj koji doživljavamo kada se nešto nepovoljno po naš organizam dogodi. Većina nas kada kažemo bol ima asocijaciju fizičkog bola. Ne volimo bol, ali razumemo da je normalan, isto kao i tuga. Kada polomimo ruku mi idemo kod lekara da nam stavi gips, jer znamo da bol neće proći ako se uzrok bola ne sanira. Kada nas boli stomak idemo da vidimo šta izaziva bol, da li je trovanje, neka bakterija ili nešto treće. U svim ovim situacijama mi razumemo da je fizički bol sekundaran, da bi trebalo da uzimamo nešto protiv bolova da lakše podnosimo dane, ali da se fokusiramo na uzrok koji izaziva neprijatan osećaj.

Prema mom mišljenju tu leži srž problema. Psihijatrija je de fakto preskočila uzrok ili ga stavila u drugi plan i samu bol (u ovom slučaju psihičku) stavila kao osnovni problem i cilj terapije i proglasila poremećajem. Razlog za ovo je da za razliku od drugih grana medicine koje mogu direktno da utiču na uzroke fizičkog bola, jer su oni takođe medicinske prirode, uzroci psihičkog bola najčešće leže u socijalnoj sferi. Ako neko dođe jer mu je umro partner, ja ne mogu da mu vratim partnera u život. Ako neko dođe zbog toga što je izgubio posao i oseća se bezvredno, ja ne mogu da mu nađem posao. Dakle ja nemam mogućnosti da se bavim uzrocima ili ih imam jako malo. A opet, da li to znači da bi trebalo da psihičku bol, koja je adekvatna reakcija na okolnosti, tretiram kao patološku? I da li pacijentu činim više štete nego koristi radeći tako? Na ova pitanja ću probati da odgovorim u nastavku najbolje što umem.

Ovde moram da se ogradim i kažem da verujem da postoje osobe koje zaista imaju problem depresije kao suštinskog i primarnog. Osobe koje verovatno imaju nekakve bilo lezije na mozgu, bilo hemijske procese koje još uvek ne umemo da definišemo i koje imaju zaista konstantnu, onesposobljavajuću depresiju koja dominantno nije u vezi sa socijalnim okolnostima. Ali u kliničkoj praksi sam jako retko nailazio na takve osobe i velika većina mojih pacijenata ima vrlo jasno definisane socijalne uzroke svog stanja.

DEO DRUGI: UZROCI DEFINISANJA DEPRESIJE ILITI PRETERANE TUGE KAO BOLESTI

Sada bih se pozabavio izuzetno komplikovanom, ali uzbudljivom temom interakcije globalnih socijalnih tendencija i psihijatrijskog doživljaja depresije.

Već smo definisali depresiju kao preteranu tugu, a preteranu tugu kao bol. Ovde bih se opet pozabavio ulogom bola u životu jedne osobe. Česta, pogrešna asocijacija ljudi kada pomisle na bol je da se radi o nečem lošem. Ali bol je evolutivno razvijen mehanizam koji ima svoju svrhu i ne samo to, nego je od suštinske važnosti za naše preživljavanje i kvalitet života. Fizička bol nas spašava gorih i težih povreda. Na primer ako stavimo ruku na upaljenu ringlu osetićemo snažnu bol usled koje ćemo brzo povući ruku. Ako ne bismo osećali bol ostavili bismo ruku tu i zadobili teške opekotine. Ako polomimo ruku mirujemo da umanjimo bol, a time ustvari sprečavamo stvaranje težih, pa i fatalnih oštećenja tkiva.

Isto tako, psihička bol nam ukazuje da nam je životna situacija loša, da su okolnosti nepovoljne. Kada iskoristimo psihičku bol kao informaciju sa ciljem promene nepovoljnih okolnosti, ona nam pomaže da poboljšamo svoju životnu situaciju. Ako žena koja trpi nasilje ne bi bila tužna zbog toga, ona nikada ne bi našla snage da napusti svog partnera. Ako osoba koja je usamljena tu usamljenost ne doživljava negativno, npr. kroz osećanje tuge, nikada neće uraditi nešto da tu situaciju promeni. Jer zašto bi, sve je u redu. Kada nema bola, nema ni reakcije na negativne okolnosti. Mi prvo osetimo lošu emociju, pa tumačimo uzrok i onda racionalno procenimo kako da promenimo okolnosti koje nas muče. Dakle nije bol loša, loše je ono što izaziva bol. Bol je pozitivna karakteristika od neprocenjive evolutivne važnosti za našu dobrobit koja da bi vršila ulogu koju ima mora da izaziva neprijatno osećanje.

Tu sada prelazimo na doživljaj tuge i uopšte bola kod modernog čoveka u zapadnoj civilizaciji. Dijagnoza depresije je bila značajno ređa ranije, a generalno stav prema patnji je bio mnogo prirodniji. Pre 100 i više godina, roditelji i deca su zajedno radili u polju ili čak rudniku, oskudevali, ali su razumeli da je njihova patnja realno stanje života. Videli su ljude oko sebe koji su takođe živeli teške živote, umirali lako, starili brzo i živeli kratko. Svoj život su takođe dominantno posmatrali kroz prizmu pripadanja grupi, ispunjavanju socijalnih normi i donekle gušenjem individualnih pretenzija ukoliko nisu u skladu sa tim normama. Kada bi određena grupa (obično vladajuća) živela mnogo bolje, oni bi upoređivanjem shvatali da život može biti i bolji i gnev zbog doživljaja nepravde ispoljavali u vidu nasilja. I tako je bilo bezmalo od stvaranja prvih zajednica.

Nakon Drugog svetskog rata, negde od 50-tih do 70-tih godina 20. veka dolazi do tektonskih promena u doživljaju sebe kao individue, svog mesta u grupi i očekivanja od života. Počinje da se razvija konzumerističko društvo, sa potrebama da se akcentuju lične želje, a ne samo potrebe jer su one stvarale boljeg potrošača. U isto vreme se razvija ogromna medijska mašinerija, filmska, muzička, magazini, koji počinju da prodaju fantazije, ideal života kao realno dostižan cilj. Sa ekrana i naslovnih strana časopisa nas sa svih strana iznenada gledaju nasmejana, „srećna“ lica koja žive bolje i zadovoljnije od nas. Počinju uporedo da se razvijaju brojni psihološki pravci koji bi trebalo da nas nauče da „budemo srećni“. Čovek iznenada sa svih medijuma dobija informaciju da patnja više nije standard već devijacija i ako se čovek ne oseća srećno on negde greši i on je u manjini.

Koncept sreće je dubiozan sam po sebi. Jer, šta znači biti srećan? U stvarnom svetu osećanje potpune sreće je uglavnom samo trenutno. Osećamo se ispunjeno kada nešto dobro uradimo, završimo, kada nam se nešto lepo desi. Ali vrlo brzo mi usmeravamo pažnju na sledeći problem koji je pred nama. Osoba koja zaradi prvi milion proslavi proslavi dan ili par dana događaj, ali vrlo brzo usmerava svoju pažnju na zaradu drugog miliona. Osoba može da bude zadovoljna zbog toga što ima zdravu, skladnu porodicu, ali to zadovoljstvo uvek prati i određen stepen strepnje da se to ne pokvari. Zato govorimo našoj deci da paze kada prelaze ulicu ili da uče za školu. Ako nas neko pita mi smo srećni što imamo takvu porodicu i mnogima je to osnovni cilj u životu, ali ta sreća nije preplavljujuća, konstantna, već jedna vrsta spoznaje vrednosti te životne okolnosti, praćeno sa brojnim brigama da se to ne izgubi ili pokvari. S druge strane sreća koja nam se prezentuje kao ideal sa medija je bezbrižna, isprazna sreća koja svoju osnovu može da ostvari samo u materijalnom i bezrazložnom narcizmu. I zaista celokupna zapadna kultura od sredine prošlog veka neumoljivim korakom ide u tom pravcu.

Pored toga postoji i drugi aspekt koji dovodi do povećanja broja osoba koje se žale na depresiju. Uporedo sa insistiranjem na individualnom kao jedinom načinu da se doživi „sreća“ dolazi do alijenizacije u okviru velikih gradova. Čovek je društveno biće, potrebno mu je da bude deo zajednice. Boravkom u velikim gradovima on dobija simulaciju grupe, bez suštinske zajednice. Jedno od interesantnih teorija koje daju psiholozi je da tuga uticajem na celu pojavu osobe (tužan izraz, bespomoćnost) stvara kod drugih članova zajednice empatsku reakciju i potrebu da zaštite člana zajednice koji u tom trenutku pati. Samim tim ta nega dovodi do poboljšanja jedinke. Dakle evolutivno osećamo potrebu da zaštitimo ugroženog pojedinca jer na taj način štitimo grupu i povećavamo šansu za preživljavanje. Ali to je važilo za male grupe gde su članovi bili usmereni jedni na druge. Ako u zgradi prođete natmureni pored komšije, 99% verovatnoće je da vas neće pitati šta vam je. Mi nismo evolutivno sazdani za ovu vrstu zajednice, već smo naviknuti ili primorani u nju i to neumitno ostavlja posledice na naše psihičko blagostanje.

Postavlja se pitanje, kakve veze to ima sa psihijatrijom. Psihijatrija u pogledu depresije (ali ne samo nje) kvantifikuje normalnu emociju i određuje kada ta emocija postaje patološka. Tu kvantifikaciju čine ljudi, psihijatri, koji su i sami podložni uticajima kulturnih događaja, ali i pod uticajem pacijenata koji su pod istim tim uticajem. Dakle ono što bi psihijatar pre 50 godina protumačio kao normalnu životnu muku, danas tumači kao depresiju. Ali ne samo on, već i pacijent koji se javlja doktoru jer sa njim ili njom nešto nije u redu jer su mnogo tužni, a ne bi trebalo da budu. Činjenica da nemaju posao, da nemaju emotivnu vezu ili su u nezadovoljavajućoj vezi im ne daje opravdanje. Oni bi trebalo da se osećaju dobro bez obzira na okolnosti. Kada se govore brojke koje ukazuju na epidemiju i povećanje prevalence depresije, ona nam pre svega ukazuje ne na povećanje patnje u svetu, već na smanjenje tolerancije za patnju.

Ali od svega ovoga se ne može pobeći. I činjenica da osoba ima izraženu tugu s razlogom ne znači da ne bi trebalo da traži pomoć i to nije pouka koju nudim. Nije problem u pacijentima koji traže pomoć, problem je u lekarima, a pre svega u onim lekarima koji dominiraju granom psihijatrije i koji imaju presudan uticaj na njeno dalje razvijanje (uglavnom u SAD) koji ne uzimaju dovoljno ove faktore u obzir. Osobi nekada možda treba pomoć, a da ona nema poremećaj. I zdravim ljudima često treba podrška. Ako se nastave tendencije patologiziranja zdravih reakcija na okolnosti zaglušiće se psihijatrijske službe i sve će manje moći i psihijatri pacijentima da pomognu, ali mnogo gore od toga pacijenti će sve manje moći da pomognu sebi. Jer ako na verbalizovanje tuge od psihijatra dobiju odgovor da se radi o poremećaju, oni će se okrenuti lekovima i uglavnom bezuspešnom suzbijanju bola, a ignorisaće uzroke. Mislim da upravo to dovodi do krize lečenja koja se trenutno događa u terapiji depresije.

Deo treći: Bez dobre dijagnostike nema dobre nauke

Ogroman je problem napraviti razliku između tuge kao normalnog osećanja i depresije kao poremećaja. I zaista postoje mnoge zamerke na način na koji je to urađeno. Postoje dve klasifikacije koje se dominantno koriste u psihijatriji: svetska i američka. Obe su vrlo široke. To znači da je nabrojan veliki broj mogućih simptoma, ali nijedan nije naveden kao nužan. I da, to upravo znači da osoba ne mora da se oseća tužno, odnosno da ima simptom neraspoloženja, da bi bila proglašena depresivnom. Dovoljno je da ima gubitak interesovanja za stvari oko sebe. Takođe, potpuno oprečna stanja su jednako kvalifikovana. I osoba koja mnogo spava i osoba koja ne može da spava se smatraju da imaju potencijalno simptom depresije. I osoba koja mnogo jede i osoba koja ne može da jede. I osoba koja je usplahirena i osoba koja je „umrtvljena“. To dovodi do gotovo paradoksalne situacije da je moguće imati dva pacijenta koja nemaju ni jedan jedini zajednički simptom, a da oba budu isto dijagnostikovana. To ima veze sa onim što smo u prvom delu ove priče pominjali: ljudi su različiti i različito reaguju. Ali ipak ovolika šarenolikost i brojnost simptoma govori u prilog tome da ni ljudi koji su kriterijume pisali nisu baš sigurni šta traže i kako da ga definišu te su bacili najširu moguću mrežu, trpajući ko zna koliko različitih ljudskih stanja, reakcija, pa i poremećaja u isti koš.

Onda dolazimo do drugog koraka. Trebalo bi da istražimo i otkrijemo uzrok tog stanja ili poremećaja koji smo definisali.

Ali kako od ovakve kakafonije napraviti red?
Na primer, u jednom istraživanju će se uzeti depresivni pacijenti i upoređivaće se sa zdravim osobama da bi se utvrdilo po čemu se oni razlikuju i samim tim šta uzrokuje depresiju. U grupi depresivnih pacijenata će biti i osoba koja je tužna, visoko napeta i koja ne može da spava, a zajedno sa njom u istoj grupi će biti i osoba koja je bez energije, bez interesovanja i koja po ceo dan spava. Nije ni čudo da istraživanja depresivnog poremećaja imaju izuzetno velike probleme da dobiju pozitivne rezultate i da utvrde neku zajedničku, biološku karakteristiku depresije. Kao metaforički primer bismo mogli da uzmemo istraživanje koje bi napravio neki pulmolog koji bi uzeo sve osobe koje kašlju i uporedio ih sa osobama koje ne kašlju, u pokušaju da utvrdi šta izaziva kašalj. Ali naravno on neće dobiti nikakav pozitivan rezultat, jer ne postoji zajednički uzrok kašlja. Deo njegovog uzorka ce kašljati zbog alergije, deo ce kašljati zbog virusa, deo zbog bakterija, neki možda zbog karcinoma ili čak kao tik. Zato što nema „čist“ uzorak imaće mnogo uzroka i nijedan neće iskočiti kao značajan.

Dakle, da bi nauka bila dobra, klinika mora da bude dobra, a klinika je dobra kada su dijagnostički kriterijumi dobri. Ali dijagnostički kriterijumi ne mogu biti dobri jer smo mi jednu opštu, a raznovrsnu reakciju na različite uzroke proglasili kao poremećaj. To je kao kada bismo preteran fizički bol proglasili za poremećaj i pokušavali da odredimo univerzalnu granicu gde je fizički bol adekvatan, a gde je on preteran i samim tim poremećaj. Naravno uzrok bola je stvar koja se odvojeno rešava i ponašamo se kao da nije od suštinske važnosti. Tako definisana granica ne postoji i zato i depresija u ovoj formi kako se danas tumači ne postoji (uz ponovnu ogradu da ne govorim da depresija uopšte ne postoji).

E sad, možemo opet da kažemo da se i fizička bol leči, ja prvi pribegavam Brufenu čim me zaboli glava. I to je tačno. Apsolutno mislim da tužnim ljudima treba pomoći čak i ako mislim da nemaju poremećaj. Problem nastaje u načinu na koji im se treba pomoći.

Deo četvrti: a bez dobre nauke nema dobre terapije

Jedna od „feel good“ priča (i bukvalno i metaforički) kraja 20. veka u pogledu napretka medicine je upravo uspeh koji su antidepresivi ostvarili i ogromnu popularnost koju su doživeli. Klasa antidepresiva SSRI su promovisani kao rešenje za depresivni poremećaj. Uporedo sa tim počela je velika kampanja u medicinskim, ali i širim krugovima destigmatizacije depresije. Ideja je bila da mnogi ljudi pate od tog poremećaja, ali da ih je sramota da o tome pričaju da ih drugi ne bi doživljavali kao slabiće. Usled svega toga dolazi do skoka u dijagnostikovanju depresije, ali i prodaji lekova antidepresiva.

Da bismo shvatili koliko je to više potrebno je videti brojke: osoba rođena nakon 1945. godine ima deset puta veću šansu da bude dijagnostikovana sa depresivnim poremećajem nego osoba rođena 50 godina ranije. Uporedo sa tim je upotreba antidepresiva za samo 15 godina od ranih ’90-tih do sredine prve decenije 21. veka skočila za 400 %. Ništa od toga ne bi bilo problem ako to zaista pomaže i ako se ljudi osećaju bolje. Problem je što je vrlo upitno da li je baš tako.

U okviru psihijatrijske zajednice postoji nemala grupa koja se protivi agresivnom guranju antidepresiva kao jedinog i univerzalnog rešenja za depresiju. I zaista u poslednjih 7-8 godina se nakupljaju dokazi koji pokazuju vrlo problematičnu sliku trenutnog stanja u ovoj oblasti. Novija istraživanja antidepresiva pokazuju značajno manju razliku između efikasnosti leka i placeba nego što je to bilo u početnim istraživanjima pre par decenija. U istoj je situaciji čak i najcenjenija psihoterapijska metoda KBT sa identičnom statistikom.

Dakle, sve vrste terapija za osobe koje dijagnostikujemo kao depresivne postaju sve neefikasnije. Da li nekritičnim širenjem dijagnoze i kampanjom da se što više leči uvlačimo u celu priču ljude koji imaju normalnu tugu i medikalizujemo ih?

U prilog tome ide i velika meta analiza koja je pokazala da je efikasnost antidepresiva jedino značajna kod najtežih depresivnih stanja, dok blaža ili umerena stanja, koja možemo da pretpostavimo da predstavljaju normalne reakcije na životne okolnosti, nemaju nikakvu korist od antidepresiva.

Postoje i oni koji tvrde da je cela priča od početka bila jedan veliki marketinški trik i da je praksa farmaceutskih kompanija koje su radile na ivici moralnog dovodila do iskrivljene slike i veštačke inflacije efikasnosti lekova. U nekim slučajevima čak do 50% istraživanja efikasnosti antidepresiva nisu objavljivana djer nisu pokazivala razliku u odnosu na placebo, dok su objavljena istraživanja promovisana na kongresima i direktno kod lekara.

Šta god da je u pitanju skok u upotrebi antidepresiva od 400% bi ipak na makro planu dao nekakav pozitivan efekat. Najlakše i najkonkretnije za merenje bi bilo samoubistvo kao jasan, lako definisan događaj. Smatra se da je oko 80% samoubistava posledica depresije. I kakvu tu imamo situaciju? Od početka buma u prodaji antidepresiva s kraja ’80-tih, početka ’90-tih stopa samoubistava je u postepenom padu i mnogi su taj podatak uzimali kao dokaz efikasnosti antidepresiva. Tako je i bilo do 2006. kada se pojavio prvi blagi skok u stopi koji smo mogli da smatramo kao slučajnost. Od te 2006. godine u SAD prolazi deseta godina konstantnog rasta u stopi samoubistava svake godine i trenutno je na nivou iz 1986., najvećem u poslednjih 30 godina!

Za razliku od antidepresiva koji su u konstantnom rastu za ceo taj period, Američka ekonomija je imala stabilan rast tokom ’90-tih i delimično prvoj polovini 2000-tih, da bi potom došlo do naglog pada od koga se još uvek oporavljaju. Čovek bi na osnovu ovoga čak mogao posumnjati da stopa samoubistava nema nikakve veze sa količinom antidepresiva u populaciji, a ima sve veze sa ekonomskim blagostanjem. Ali takva misao je u suprotnosti sa dominantnom psihijatrijskom naukom i praksom te je moramo momentalno odagnati.

Ove godine je u jednom od najeminentnijih stručnih psihijatrijskih časopisa izašla analiza 25 godina psihijatrijske prakse u oblasti depresivnih i anksioznih poremećaja u zemljama engleskog govornog područja. Pokazalo se da je u tom periodu značajno povećana kako gore navedena količina prepisanih antidepresiva, tako i ukupna državna ulaganja u psihijatriju. I pored svega toga, prevalenca bolesti ne samo da nije u padu, već je uglavnom u blagom porastu. Psihijatrija nažalost, iz ova dva primera se vidi, ne pomaže suštinski ljudima koji pate od depresije.

Čak i da su antidepresivi samo placebo efekat kod nekih ljudi to ne mora nužno da bude loše. I to je način lečenja koji se kroz celu istoriju primenjivao i lekar koji kaže da i danas u svojoj praksi povremeno ne koristi sitne intervencije, bilo psihološke ili farmakološke, sa makar delimičnom nadom da će donekle i kroz placebo efekat pomoći ili laže ili ne koristi sve dostupne potencijale za terapiju. Nažalost, ja mislim da stvar nije toliko benigna.

Da bih objasnio šta je to što mene muči daću primer koji sam imao i često mi se u sličnim oblicima ponavlja u kliničkoj praksi. Pacijent, leči se od depresivnog poremećaja više godina. Užasna porodična situacija, stalne svađe, patološki odnos sa majkom, a pritom on fragilna struktura koja to teško nosi. Jedan period života on je bio manje-više dobro, funkcionisao, našao posao. Jednog ponedeljka došao je na kontrolu i saopštio mi je da je u pogoršanju. „Ponovo mi se vratila depresija“. Na moje pitanje, kad i šta odgovorio je: „Majka mi je tokom vikenda završila u bolnici, imala je srčane probleme, ostala je tamo, sada sam uplašen za nju i tužan što se muči, nadam se da će joj biti bolje. Ali evo ova tri dana sam u haosu i opet sam anksiozan i depresivan“. Dakle on je potpuno zaboravio šta je to normalna reakcija na stres i za njega je svaka vrsta tuge ili napetosti ponovno ispoljavanje bolesti. Samim tim njegova dijagnoza je njemu podsvesno postavila kriterijume za život koje je nemoguće ispuniti. Biti srećan = biti zdrav; biti tužan = biti bolestan. I koliko god pokušavao nisam uspevao da mu objasnim ovo jer je on toliko bio učauren u doživljaju sebe i svojih emocija kao bolesnih da je moja nastojanja da mu objasnim da to nije tako smatrao kao moje omalovažavanje njegove patnje, a moju želju da mu ne dodajem lekove kao moje odbijanje da lečim bolesnog čoveka.

To je suština toksičnosti depresivnog poremećaja kao dijagnoze u ovom obliku. Mi smo uspeli da masu ljudi ubedimo da su njihove emocije bolesne bez obzira na okolnosti pod kojima su se one pojavile. Ti ljudi postaju doživotni pacijenti jer ne umeju više da budu tužni bez da misle da su depresivni. Nažalost, mnogi lekari takođe ne umeju da naprave distinkciju i hrane ovaj začarani krug.

Kako rešiti ovaj problem?

S jedne strane imamo ljude koji traže pomoć i koji pate. S druge strane imamo terapiju diskutabilnog kvaliteta i uticaj koji dijagnoza ostavlja na samu osobi. Moj predlog bi bio pre svega normalizovanje tuge i shvatanje da je patnja sastavni deo života. Rad sa pacijentima na prihvatanju i trpljenju patnje i rad na konkretnim psihosocijalnim metodama da se objektivni životni faktori koji utiču na razvoj tuge uklone ili lakše podnose.

Jedan od načina bi mogao da bude i preimenovanje dijagnoze. Naizgled simboličan, ali u stvari potencijalno psihološki vrlo značajan korak. Da depresivni poremećaj zadržimo samo za najteže slučajeve, dok bi umerena i blaga depresija bila preimenovana npr. u „tuga usled objektivnih razloga“. I kao što sam već rekao, i tim ljudima bih nudio svu moguću i korisnu pomoć, ali bismo im na ovaj način uklonili bolest kao još jedan faktor o kojem bi trebalo da brinu. Jer ako neko dođe kod lekara i kaže „nemam novca, nemam posao, devojka me ostavila i tužan sam“, a vi mu odgovorite „to je depresija, moraćete da uzimate lekove“ vi mu vrlo moguće nećete pomoći, ali će zato on sada otići svom prijatelju i reći „nemam novca, nemam posao, devojka me ostavila, a i bolestan sam, moram da se lečim povrh svega toga“.

Kao pozitivan primer možemo uzeti glavobolje. Glavobolje su izuzetno česte, mnogi u populaciji hronično pate od njih. Mnogi uzimaju i lekove sa manje ili više uspeha za njih. Jako često im se ne zna konkretan uzrok. Kao što vidimo paralele sa depresijom su česte. Pa ipak u dijagnostičkim kriterijumima glavobolje se ne vode kao „poremećaj glavobolja“, već samo „glavobolje“. Ta jedna mala razlika utiče značajno na banalizovanje samog problema i normalizovanja jednog fenomena koji je izrazito čest u populaciji. To osnažuje i same pacijente da sebe ne počnu da doživljavaju kao bolesnike ako imaju glavobolje i da na neki način sebe invalidiziraju.

Normalizovanje tuge, ma koliko da je neprijatna kao osećanje je nešto što je preko potrebno kako psihijatriji kao grani i legitimizovanju rada, tako i samim pacijentima, jer mnogima trenutno više štete nanosimo nego što pomažemo svojim pristupom odsečenim od ljudskog.